邢少文

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，政府部門(mén)多次針對(duì)藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的治理與改革都顯得有些治標(biāo)不治本。

作為新醫(yī)改實(shí)施的“首炮”，基本藥物制度的構(gòu)建和落實(shí)一直引人關(guān)注。1月5日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺向外表示，原定于2009年在全國(guó)30％的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)基本藥物制度的目標(biāo)沒(méi)有完成，推遲至今年3月。

按照安排，2010年，這一落實(shí)目標(biāo)是60％，2011年，將實(shí)現(xiàn)100％。對(duì)于2010年能否完成60％，陳竺表示：“目前來(lái)看，實(shí)施難度很大?！?/p>

目前，包括《國(guó)家基本藥物目錄(縣級(jí)綜合醫(yī)院以上的醫(yī)院配備使用部分)》，也即基本藥物目錄的擴(kuò)展版，以及關(guān)于基本藥物的相關(guān)配套文件仍然久議不決，時(shí)間一拖再拖。

不僅僅是公眾對(duì)此抱有疑惑，身處變革之中的各藥企，亦在“邊做邊看”之中。“心里不太有譜?！?月20日，麗珠醫(yī)藥集團(tuán)副總裁陶德勝對(duì)本刊記者說(shuō)。

兩個(gè)目錄困擾藥企

早在去年8月，《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》，也即基層版出臺(tái)之后，眾多企業(yè)便對(duì)擴(kuò)展版何時(shí)出臺(tái)翹首以待，各企業(yè)對(duì)此的公關(guān)工作也一直沒(méi)有停止過(guò)。

相對(duì)于基層版，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥比例實(shí)際上僅占目前醫(yī)藥市場(chǎng)的30％左右，所以，擴(kuò)展版的基藥目錄，對(duì)企業(yè)的市場(chǎng)擴(kuò)容與利潤(rùn)結(jié)構(gòu)，具有更重大的影響力。

市場(chǎng)一度傳言，擴(kuò)展版將在2009年年底之前出臺(tái)，“但自從新醫(yī)保目錄出臺(tái)之后，擴(kuò)展版就沒(méi)有消息了?！碧盏聞僬f(shuō)。

新醫(yī)保目錄，是指人力資源與社會(huì)保障部于2009年11月30公布的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2009年版)》。相比2004年的舊版醫(yī)保目錄，新醫(yī)保目錄中，甲類(lèi)和乙類(lèi)目錄都進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)容，新增藥品260個(gè)，增幅為13.7％，其中甲類(lèi)藥品增加了53個(gè)，增幅為11.8％。

“從增補(bǔ)目錄的藥品來(lái)看，扶持了新藥，一些創(chuàng)新程度較高，同時(shí)價(jià)格也較貴的品種被納入了新版醫(yī)保?！闭憬刀髫愃帢I(yè)股份有限公司首席顧問(wèn)?？锷茖?duì)記者說(shuō)。

按照此前基本藥物目錄的制定規(guī)則?；鶎影嬷械?07個(gè)品種皆屬于甲類(lèi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品，這部分藥品實(shí)行100％的報(bào)銷(xiāo)。

“新版醫(yī)保目錄出來(lái)后，基藥擴(kuò)展版就顯得不那么急迫了，一方面是基層尚未推行；另一方面是新醫(yī)保目錄的覆蓋范圍已經(jīng)擴(kuò)大，重新再做一個(gè)基藥擴(kuò)展版的必要性是不是還那么高?另外，如果擴(kuò)展版中的基藥不在新版醫(yī)保目錄中，這兩個(gè)目錄怎么協(xié)調(diào)?給不給報(bào)銷(xiāo)?這是一個(gè)棘手的問(wèn)題?！碧盏聞僦赋觥Ｔ诖饲暗氖袌?chǎng)信息中，擴(kuò)展版除了甲類(lèi)藥品，也將有部分乙類(lèi)藥品。

這實(shí)際上涉及的是兩大部委之間話(huà)語(yǔ)權(quán)的爭(zhēng)奪?；舅幬镏贫鹊闹贫ǎ鲗?dǎo)權(quán)在衛(wèi)生部，醫(yī)保目錄制定的主導(dǎo)權(quán)則在人保部，歸根結(jié)底，基本藥物要想得以推廣落實(shí)，還得人保部“埋單”。衛(wèi)生部有人士就埋怨新醫(yī)保目錄事實(shí)上將“已被基本藥物目錄打入冷宮的區(qū)別定價(jià)藥品”重新抬了出來(lái)。事實(shí)上，這部分區(qū)別定價(jià)藥品涉及外資企業(yè)和大型企業(yè)。

“醫(yī)保目錄也是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程，新出的基本藥物如果不在醫(yī)保目錄里面，也會(huì)馬上被納入醫(yī)保目錄?！敝袊?guó)醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)于明德對(duì)記者說(shuō)。

“這也是企業(yè)比較困惑的一個(gè)東西。”一位醫(yī)藥企業(yè)人士對(duì)記者表示，兩個(gè)目錄都會(huì)對(duì)企業(yè)的市場(chǎng)銷(xiāo)售擴(kuò)容存在很大的影響，生產(chǎn)普藥的企業(yè)，此前一直對(duì)進(jìn)入基層版進(jìn)行公關(guān)工作。未入選者，也期望進(jìn)入擴(kuò)展版。

除此之外，企業(yè)的一個(gè)重點(diǎn)是進(jìn)入省級(jí)招標(biāo)和進(jìn)入各地醫(yī)保目錄，因?yàn)椴还苁轻t(yī)保目錄還是基本藥物目錄，都給各省預(yù)留了一定的增補(bǔ)和調(diào)劑比例。

政府、醫(yī)院都要公關(guān)

對(duì)于企業(yè)而言，進(jìn)入基本藥物目錄的同時(shí)爭(zhēng)取價(jià)格優(yōu)勢(shì)，也是一大重點(diǎn)。

2009年10月2日，國(guó)家發(fā)改委公布了基層版基藥的最高零售指導(dǎo)價(jià)，307個(gè)品種中，約有45％的品種價(jià)格作了適當(dāng)下調(diào)，平均降價(jià)12％左右；約有49％的品種價(jià)格未作調(diào)整，繼續(xù)按現(xiàn)行價(jià)格執(zhí)行，另有6％的品種價(jià)格提升。

“整體來(lái)看，降價(jià)幅度并不大，超出了企業(yè)的預(yù)期”，一名基金公司醫(yī)藥分析師告訴記者。降價(jià)幅度不大的原因，主要是基本藥物大部分是一些臨床應(yīng)用較廣，時(shí)間較長(zhǎng)，療效也較為明確的普藥，經(jīng)過(guò)發(fā)改委多年的降價(jià)，又由于生產(chǎn)企業(yè)眾多，競(jìng)爭(zhēng)較為激烈。

但在這其中，也有一部分品種屬于“意料之外”，這便是獨(dú)家品種，也即6％價(jià)格調(diào)升的品種。如馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏(10G軟膏)就從5元價(jià)調(diào)高到了9.3元。

“這里邊的問(wèn)題不好解釋?zhuān)行┢贩N本來(lái)的實(shí)際市場(chǎng)零售價(jià)其實(shí)就已經(jīng)低于批準(zhǔn)的最高零售價(jià)?！鄙鲜龇治鰩熣f(shuō)。

由于最高零售價(jià)調(diào)高的都是獨(dú)家品種，這意味著，企業(yè)可以獨(dú)享集中采購(gòu)所帶來(lái)的市場(chǎng)擴(kuò)容，在價(jià)格空間上也不存在競(jìng)爭(zhēng)。而非獨(dú)家品種，就沒(méi)有這么幸運(yùn)了。

企業(yè)擔(dān)憂(yōu)的，是經(jīng)過(guò)最高零售價(jià)的調(diào)低之后，還要面臨著集中掛網(wǎng)采購(gòu)環(huán)節(jié)的“二次降價(jià)”。

中國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)始自于2000年，歷經(jīng)10年變遷，現(xiàn)在大部分省份已完成了向掛網(wǎng)采購(gòu)模式的轉(zhuǎn)變?！皰炀W(wǎng)采購(gòu)模式”簡(jiǎn)單的理解便是：全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品目錄在網(wǎng)上公布，并制定—個(gè)最高限價(jià)，企業(yè)報(bào)價(jià)高于限價(jià)者被淘汰，低于限價(jià)者按價(jià)格從高到低進(jìn)行淘汰。對(duì)不能形成競(jìng)爭(zhēng)的藥品品種，采取議價(jià)競(jìng)價(jià)方式。

長(zhǎng)期以來(lái)，掛網(wǎng)采購(gòu)的爭(zhēng)議在于：采購(gòu)方的主要任務(wù)是完成降價(jià)，而企業(yè)方則認(rèn)為大型企業(yè)和小型企業(yè)在生產(chǎn)成本和生產(chǎn)質(zhì)量上存在區(qū)別，價(jià)低者得不僅損害企業(yè)利益，最終也將損害消費(fèi)者利益。

這一問(wèn)題在目前推行基本藥物掛網(wǎng)采購(gòu)中的爭(zhēng)議也已顯露，由于各地掛網(wǎng)已逐漸取消藥品質(zhì)量分層、原研藥超國(guó)民待遇的做法，對(duì)質(zhì)量的評(píng)價(jià)爭(zhēng)議會(huì)進(jìn)一步放大，尤以外企為盛。比如頭孢曲松，國(guó)內(nèi)仿制廠家和國(guó)外原研企業(yè)如果在同一平臺(tái)上競(jìng)爭(zhēng)，外企勢(shì)必不服氣。一些外資藥企則“變通”，如默沙東的心血管藥物“舒降之”，由于專(zhuān)利已過(guò)期，為“以量換價(jià)”，將其20毫克7片裝的產(chǎn)品降價(jià)52％進(jìn)入基本藥物目錄，以求在各地能夠中標(biāo)。

掛網(wǎng)采購(gòu)中存在的另一個(gè)問(wèn)題是，招標(biāo)掛網(wǎng)組織方是政府部門(mén)，但并不是采購(gòu)方，中標(biāo)之后，企業(yè)還要面臨醫(yī)院這個(gè)采購(gòu)方的諸多問(wèn)題，比如由于是采用藥品通用名進(jìn)行掛網(wǎng)，但中標(biāo)之后，采購(gòu)的量是多少，采用哪一個(gè)企業(yè)的什么品種，在醫(yī)院還面臨著“勾標(biāo)”的問(wèn)題。企業(yè)常常埋怨掛網(wǎng)是半拉子工程，采購(gòu)量、回款時(shí)間、最終采購(gòu)廠家還得聽(tīng)醫(yī)院的，這意味著企業(yè)還要再對(duì)醫(yī)院進(jìn)行一輪公關(guān)。

由于目前針對(duì)基本藥物并沒(méi)有具體的招標(biāo)采購(gòu)細(xì)則和配套文件，目前基本藥物的招標(biāo)是各省自行制定，“企業(yè)要費(fèi)心費(fèi)力每個(gè)省都要去做工作，而且很難保證量，沒(méi)有量的保證，企業(yè)對(duì)報(bào)價(jià)心里就沒(méi)譜，最后又往往都是價(jià)低者得，基藥本來(lái)利潤(rùn)就不高，再?zèng)]有量的保證，形成不了規(guī)

模效應(yīng)，就很難激發(fā)企業(yè)的生產(chǎn)熱情，對(duì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整效應(yīng)也顯示不了?！碧盏聞僬f(shuō)。

這導(dǎo)致的一個(gè)結(jié)果，是目前企業(yè)對(duì)各省的增補(bǔ)目錄興趣并不大。陶德勝呼吁應(yīng)該引入“量?jī)r(jià)談判模式”，即采購(gòu)方在上報(bào)采購(gòu)品種的同時(shí)，確定采購(gòu)的量，企業(yè)在知道量有多大的情況之下，根據(jù)利潤(rùn)率進(jìn)行報(bào)價(jià)，否則，“標(biāo)底價(jià)”的制定也不科學(xué)。

被犧牲的總是患者

“患者的利益是應(yīng)該放在首位的，但機(jī)制不理順的情況下，企業(yè)有企業(yè)的難處，政府有政府的難處，要做到利益兼顧，需要一個(gè)比較長(zhǎng)的過(guò)程?！弊？锷普f(shuō)。

地方政府的難處，從基本藥物增補(bǔ)目錄就可以看出各地的差異：東部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)增補(bǔ)目錄就比較多，如上海、江蘇、浙江增補(bǔ)的藥品劑型和規(guī)格均多達(dá)幾百種；而西部地區(qū)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)衛(wèi)生部發(fā)布的307種基本藥物尚存在難度，更無(wú)力再進(jìn)行增補(bǔ)。

在政府、藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個(gè)三角關(guān)系之中，長(zhǎng)期形成的矛盾短時(shí)間里是很難改變的。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，政府部門(mén)多次針對(duì)藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的治理與改革都顯得有些治標(biāo)不治本，政府要對(duì)患者讓利，但是由于財(cái)政補(bǔ)貼不到位導(dǎo)致的公立醫(yī)院的改革不到位，最后是藥企成為改革的“埋單”者，藥企通過(guò)生產(chǎn)環(huán)節(jié)和流通環(huán)節(jié)勾結(jié)醫(yī)院，共同牟利，傳導(dǎo)鏈條又歸到患者身上，發(fā)改委多年來(lái)多達(dá)幾十次的降價(jià)最后都淪為空降。

而對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)H有五六百種(相形之下二甲以上的醫(yī)院能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目至少有4000種)，基層醫(yī)院通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)彌補(bǔ)藥品零差價(jià)之后收入來(lái)源的思路也不具可操作性。

目前衛(wèi)生部雖然公布了《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南(基層部分)》和《國(guó)家基本藥物處方集(基層部分)》。但包括《國(guó)家基本藥物采購(gòu)配送的若干意見(jiàn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的管理辦法》和《國(guó)家基本藥物質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》仍未正式公布，尤其是前兩者至今仍未見(jiàn)蹤影。

如何在承認(rèn)各方合理利益的前提下，推動(dòng)和完善醫(yī)藥體系的整體改革，需要建立一個(gè)合理的機(jī)制，建立財(cái)政補(bǔ)貼硬性制度，打破部門(mén)利益和醫(yī)院壟斷地位，在堅(jiān)持政府辦醫(yī)院公益性的前提下，促進(jìn)生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)。而不能在市場(chǎng)化的名義下，轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)讓醫(yī)院為財(cái)政作貢獻(xiàn)。

而可以預(yù)見(jiàn)的是，在財(cái)政補(bǔ)貼不到位。公立醫(yī)院改革方案沒(méi)有出臺(tái)和落實(shí)之前，各種醫(yī)藥界中的“大包商”、“小包商”和營(yíng)銷(xiāo)自然人與醫(yī)院共同聯(lián)手規(guī)避政策，制造藥價(jià)虛高的行為仍將大行其道，市場(chǎng)的真正規(guī)范之路仍很遠(yuǎn)。