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        基本藥物拉鋸戰(zhàn)

        2010-06-11 04:15:11邢少文
        南風(fēng)窗 2010年4期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品基層

        邢少文

        由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位,政府部門(mén)多次針對(duì)藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的治理與改革都顯得有些治標(biāo)不治本。

        作為新醫(yī)改實(shí)施的“首炮”,基本藥物制度的構(gòu)建和落實(shí)一直引人關(guān)注。1月5日,衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺向外表示,原定于2009年在全國(guó)30%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)基本藥物制度的目標(biāo)沒(méi)有完成,推遲至今年3月。

        按照安排,2010年,這一落實(shí)目標(biāo)是60%,2011年,將實(shí)現(xiàn)100%。對(duì)于2010年能否完成60%,陳竺表示:“目前來(lái)看,實(shí)施難度很大?!?/p>

        目前,包括《國(guó)家基本藥物目錄(縣級(jí)綜合醫(yī)院以上的醫(yī)院配備使用部分)》,也即基本藥物目錄的擴(kuò)展版,以及關(guān)于基本藥物的相關(guān)配套文件仍然久議不決,時(shí)間一拖再拖。

        不僅僅是公眾對(duì)此抱有疑惑,身處變革之中的各藥企,亦在“邊做邊看”之中。“心里不太有譜?!?月20日,麗珠醫(yī)藥集團(tuán)副總裁陶德勝對(duì)本刊記者說(shuō)。

        兩個(gè)目錄困擾藥企

        早在去年8月,《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》,也即基層版出臺(tái)之后,眾多企業(yè)便對(duì)擴(kuò)展版何時(shí)出臺(tái)翹首以待,各企業(yè)對(duì)此的公關(guān)工作也一直沒(méi)有停止過(guò)。

        相對(duì)于基層版,由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥比例實(shí)際上僅占目前醫(yī)藥市場(chǎng)的30%左右,所以,擴(kuò)展版的基藥目錄,對(duì)企業(yè)的市場(chǎng)擴(kuò)容與利潤(rùn)結(jié)構(gòu),具有更重大的影響力。

        市場(chǎng)一度傳言,擴(kuò)展版將在2009年年底之前出臺(tái),“但自從新醫(yī)保目錄出臺(tái)之后,擴(kuò)展版就沒(méi)有消息了?!碧盏聞僬f(shuō)。

        新醫(yī)保目錄,是指人力資源與社會(huì)保障部于2009年11月30公布的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2009年版)》。相比2004年的舊版醫(yī)保目錄,新醫(yī)保目錄中,甲類(lèi)和乙類(lèi)目錄都進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)容,新增藥品260個(gè),增幅為13.7%,其中甲類(lèi)藥品增加了53個(gè),增幅為11.8%。

        “從增補(bǔ)目錄的藥品來(lái)看,扶持了新藥,一些創(chuàng)新程度較高,同時(shí)價(jià)格也較貴的品種被納入了新版醫(yī)保?!闭憬刀髫愃帢I(yè)股份有限公司首席顧問(wèn)??锷茖?duì)記者說(shuō)。

        按照此前基本藥物目錄的制定規(guī)則?;鶎影嬷械?07個(gè)品種皆屬于甲類(lèi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品,這部分藥品實(shí)行100%的報(bào)銷(xiāo)。

        “新版醫(yī)保目錄出來(lái)后,基藥擴(kuò)展版就顯得不那么急迫了,一方面是基層尚未推行;另一方面是新醫(yī)保目錄的覆蓋范圍已經(jīng)擴(kuò)大,重新再做一個(gè)基藥擴(kuò)展版的必要性是不是還那么高?另外,如果擴(kuò)展版中的基藥不在新版醫(yī)保目錄中,這兩個(gè)目錄怎么協(xié)調(diào)?給不給報(bào)銷(xiāo)?這是一個(gè)棘手的問(wèn)題?!碧盏聞僦赋觥T诖饲暗氖袌?chǎng)信息中,擴(kuò)展版除了甲類(lèi)藥品,也將有部分乙類(lèi)藥品。

        這實(shí)際上涉及的是兩大部委之間話(huà)語(yǔ)權(quán)的爭(zhēng)奪?;舅幬镏贫鹊闹贫ǎ鲗?dǎo)權(quán)在衛(wèi)生部,醫(yī)保目錄制定的主導(dǎo)權(quán)則在人保部,歸根結(jié)底,基本藥物要想得以推廣落實(shí),還得人保部“埋單”。衛(wèi)生部有人士就埋怨新醫(yī)保目錄事實(shí)上將“已被基本藥物目錄打入冷宮的區(qū)別定價(jià)藥品”重新抬了出來(lái)。事實(shí)上,這部分區(qū)別定價(jià)藥品涉及外資企業(yè)和大型企業(yè)。

        “醫(yī)保目錄也是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程,新出的基本藥物如果不在醫(yī)保目錄里面,也會(huì)馬上被納入醫(yī)保目錄?!敝袊?guó)醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)于明德對(duì)記者說(shuō)。

        “這也是企業(yè)比較困惑的一個(gè)東西。”一位醫(yī)藥企業(yè)人士對(duì)記者表示,兩個(gè)目錄都會(huì)對(duì)企業(yè)的市場(chǎng)銷(xiāo)售擴(kuò)容存在很大的影響,生產(chǎn)普藥的企業(yè),此前一直對(duì)進(jìn)入基層版進(jìn)行公關(guān)工作。未入選者,也期望進(jìn)入擴(kuò)展版。

        除此之外,企業(yè)的一個(gè)重點(diǎn)是進(jìn)入省級(jí)招標(biāo)和進(jìn)入各地醫(yī)保目錄,因?yàn)椴还苁轻t(yī)保目錄還是基本藥物目錄,都給各省預(yù)留了一定的增補(bǔ)和調(diào)劑比例。

        政府、醫(yī)院都要公關(guān)

        對(duì)于企業(yè)而言,進(jìn)入基本藥物目錄的同時(shí)爭(zhēng)取價(jià)格優(yōu)勢(shì),也是一大重點(diǎn)。

        2009年10月2日,國(guó)家發(fā)改委公布了基層版基藥的最高零售指導(dǎo)價(jià),307個(gè)品種中,約有45%的品種價(jià)格作了適當(dāng)下調(diào),平均降價(jià)12%左右;約有49%的品種價(jià)格未作調(diào)整,繼續(xù)按現(xiàn)行價(jià)格執(zhí)行,另有6%的品種價(jià)格提升。

        “整體來(lái)看,降價(jià)幅度并不大,超出了企業(yè)的預(yù)期”,一名基金公司醫(yī)藥分析師告訴記者。降價(jià)幅度不大的原因,主要是基本藥物大部分是一些臨床應(yīng)用較廣,時(shí)間較長(zhǎng),療效也較為明確的普藥,經(jīng)過(guò)發(fā)改委多年的降價(jià),又由于生產(chǎn)企業(yè)眾多,競(jìng)爭(zhēng)較為激烈。

        但在這其中,也有一部分品種屬于“意料之外”,這便是獨(dú)家品種,也即6%價(jià)格調(diào)升的品種。如馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏(10G軟膏)就從5元價(jià)調(diào)高到了9.3元。

        “這里邊的問(wèn)題不好解釋?zhuān)行┢贩N本來(lái)的實(shí)際市場(chǎng)零售價(jià)其實(shí)就已經(jīng)低于批準(zhǔn)的最高零售價(jià)?!鄙鲜龇治鰩熣f(shuō)。

        由于最高零售價(jià)調(diào)高的都是獨(dú)家品種,這意味著,企業(yè)可以獨(dú)享集中采購(gòu)所帶來(lái)的市場(chǎng)擴(kuò)容,在價(jià)格空間上也不存在競(jìng)爭(zhēng)。而非獨(dú)家品種,就沒(méi)有這么幸運(yùn)了。

        企業(yè)擔(dān)憂(yōu)的,是經(jīng)過(guò)最高零售價(jià)的調(diào)低之后,還要面臨著集中掛網(wǎng)采購(gòu)環(huán)節(jié)的“二次降價(jià)”。

        中國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)始自于2000年,歷經(jīng)10年變遷,現(xiàn)在大部分省份已完成了向掛網(wǎng)采購(gòu)模式的轉(zhuǎn)變?!皰炀W(wǎng)采購(gòu)模式”簡(jiǎn)單的理解便是:全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品目錄在網(wǎng)上公布,并制定—個(gè)最高限價(jià),企業(yè)報(bào)價(jià)高于限價(jià)者被淘汰,低于限價(jià)者按價(jià)格從高到低進(jìn)行淘汰。對(duì)不能形成競(jìng)爭(zhēng)的藥品品種,采取議價(jià)競(jìng)價(jià)方式。

        長(zhǎng)期以來(lái),掛網(wǎng)采購(gòu)的爭(zhēng)議在于:采購(gòu)方的主要任務(wù)是完成降價(jià),而企業(yè)方則認(rèn)為大型企業(yè)和小型企業(yè)在生產(chǎn)成本和生產(chǎn)質(zhì)量上存在區(qū)別,價(jià)低者得不僅損害企業(yè)利益,最終也將損害消費(fèi)者利益。

        這一問(wèn)題在目前推行基本藥物掛網(wǎng)采購(gòu)中的爭(zhēng)議也已顯露,由于各地掛網(wǎng)已逐漸取消藥品質(zhì)量分層、原研藥超國(guó)民待遇的做法,對(duì)質(zhì)量的評(píng)價(jià)爭(zhēng)議會(huì)進(jìn)一步放大,尤以外企為盛。比如頭孢曲松,國(guó)內(nèi)仿制廠家和國(guó)外原研企業(yè)如果在同一平臺(tái)上競(jìng)爭(zhēng),外企勢(shì)必不服氣。一些外資藥企則“變通”,如默沙東的心血管藥物“舒降之”,由于專(zhuān)利已過(guò)期,為“以量換價(jià)”,將其20毫克7片裝的產(chǎn)品降價(jià)52%進(jìn)入基本藥物目錄,以求在各地能夠中標(biāo)。

        掛網(wǎng)采購(gòu)中存在的另一個(gè)問(wèn)題是,招標(biāo)掛網(wǎng)組織方是政府部門(mén),但并不是采購(gòu)方,中標(biāo)之后,企業(yè)還要面臨醫(yī)院這個(gè)采購(gòu)方的諸多問(wèn)題,比如由于是采用藥品通用名進(jìn)行掛網(wǎng),但中標(biāo)之后,采購(gòu)的量是多少,采用哪一個(gè)企業(yè)的什么品種,在醫(yī)院還面臨著“勾標(biāo)”的問(wèn)題。企業(yè)常常埋怨掛網(wǎng)是半拉子工程,采購(gòu)量、回款時(shí)間、最終采購(gòu)廠家還得聽(tīng)醫(yī)院的,這意味著企業(yè)還要再對(duì)醫(yī)院進(jìn)行一輪公關(guān)。

        由于目前針對(duì)基本藥物并沒(méi)有具體的招標(biāo)采購(gòu)細(xì)則和配套文件,目前基本藥物的招標(biāo)是各省自行制定,“企業(yè)要費(fèi)心費(fèi)力每個(gè)省都要去做工作,而且很難保證量,沒(méi)有量的保證,企業(yè)對(duì)報(bào)價(jià)心里就沒(méi)譜,最后又往往都是價(jià)低者得,基藥本來(lái)利潤(rùn)就不高,再?zèng)]有量的保證,形成不了規(guī)

        模效應(yīng),就很難激發(fā)企業(yè)的生產(chǎn)熱情,對(duì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整效應(yīng)也顯示不了?!碧盏聞僬f(shuō)。

        這導(dǎo)致的一個(gè)結(jié)果,是目前企業(yè)對(duì)各省的增補(bǔ)目錄興趣并不大。陶德勝呼吁應(yīng)該引入“量?jī)r(jià)談判模式”,即采購(gòu)方在上報(bào)采購(gòu)品種的同時(shí),確定采購(gòu)的量,企業(yè)在知道量有多大的情況之下,根據(jù)利潤(rùn)率進(jìn)行報(bào)價(jià),否則,“標(biāo)底價(jià)”的制定也不科學(xué)。

        被犧牲的總是患者

        “患者的利益是應(yīng)該放在首位的,但機(jī)制不理順的情況下,企業(yè)有企業(yè)的難處,政府有政府的難處,要做到利益兼顧,需要一個(gè)比較長(zhǎng)的過(guò)程?!弊?锷普f(shuō)。

        地方政府的難處,從基本藥物增補(bǔ)目錄就可以看出各地的差異:東部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)增補(bǔ)目錄就比較多,如上海、江蘇、浙江增補(bǔ)的藥品劑型和規(guī)格均多達(dá)幾百種;而西部地區(qū)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)衛(wèi)生部發(fā)布的307種基本藥物尚存在難度,更無(wú)力再進(jìn)行增補(bǔ)。

        在政府、藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個(gè)三角關(guān)系之中,長(zhǎng)期形成的矛盾短時(shí)間里是很難改變的。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位,政府部門(mén)多次針對(duì)藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的治理與改革都顯得有些治標(biāo)不治本,政府要對(duì)患者讓利,但是由于財(cái)政補(bǔ)貼不到位導(dǎo)致的公立醫(yī)院的改革不到位,最后是藥企成為改革的“埋單”者,藥企通過(guò)生產(chǎn)環(huán)節(jié)和流通環(huán)節(jié)勾結(jié)醫(yī)院,共同牟利,傳導(dǎo)鏈條又歸到患者身上,發(fā)改委多年來(lái)多達(dá)幾十次的降價(jià)最后都淪為空降。

        而對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō),能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)H有五六百種(相形之下二甲以上的醫(yī)院能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目至少有4000種),基層醫(yī)院通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)彌補(bǔ)藥品零差價(jià)之后收入來(lái)源的思路也不具可操作性。

        目前衛(wèi)生部雖然公布了《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南(基層部分)》和《國(guó)家基本藥物處方集(基層部分)》。但包括《國(guó)家基本藥物采購(gòu)配送的若干意見(jiàn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的管理辦法》和《國(guó)家基本藥物質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》仍未正式公布,尤其是前兩者至今仍未見(jiàn)蹤影。

        如何在承認(rèn)各方合理利益的前提下,推動(dòng)和完善醫(yī)藥體系的整體改革,需要建立一個(gè)合理的機(jī)制,建立財(cái)政補(bǔ)貼硬性制度,打破部門(mén)利益和醫(yī)院壟斷地位,在堅(jiān)持政府辦醫(yī)院公益性的前提下,促進(jìn)生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)。而不能在市場(chǎng)化的名義下,轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)讓醫(yī)院為財(cái)政作貢獻(xiàn)。

        而可以預(yù)見(jiàn)的是,在財(cái)政補(bǔ)貼不到位。公立醫(yī)院改革方案沒(méi)有出臺(tái)和落實(shí)之前,各種醫(yī)藥界中的“大包商”、“小包商”和營(yíng)銷(xiāo)自然人與醫(yī)院共同聯(lián)手規(guī)避政策,制造藥價(jià)虛高的行為仍將大行其道,市場(chǎng)的真正規(guī)范之路仍很遠(yuǎn)。

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