符永健

近年來，隨著對(duì)手術(shù)后疼痛機(jī)制認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深化，多模式鎮(zhèn)痛的概念越來越受到重視。聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物，既能減少各自藥物的用量，又能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，減少不良反應(yīng)。本研究旨在觀察氯諾昔康復(fù)合芬太尼在腹部手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果與不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期腹部手術(shù)患者40例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，年齡23～65歲，自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛，無胃潰瘍、出血病史，不存在嚴(yán)重的心肝肺腎疾病。隨機(jī)分氯諾昔康(L組)和曲馬多(T組)，每組20例。

麻醉與鎮(zhèn)痛40例患者均采用全身麻醉，術(shù)前用藥:肌肉注射阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g。麻醉誘導(dǎo)以芬太尼4ug/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg依次靜脈注射進(jìn)行氣管插管。術(shù)中以靜脈泵注丙泊酚和異氟醚吸入復(fù)合麻醉維持，必要時(shí)靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌松，切皮前3 min常規(guī)給予芬太尼0.1 mg。術(shù)畢，兩組患者靜脈注射格拉司瓊3 mg，患者清醒拔除氣管導(dǎo)管后接PCA鎮(zhèn)痛泵行PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛。PCIA鎮(zhèn)痛藥物配方:L組，氯諾昔康24 mg+芬太尼0.3 mg+0.9%氯化鈉至100 ml;T組，曲馬多300 mg+芬太尼0.3 mg+0.9%氯化鈉至100 ml。鎮(zhèn)痛泵背景劑量2 ml/h，PCIA劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.2 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛期間，所有患者在術(shù)后監(jiān)護(hù)病房留觀并常規(guī)吸氧。動(dòng)態(tài)觀察心率、呼吸、血氧飽和度。采用視覺模擬評(píng)分(VAS):0分為無痛，10分為最痛。記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h兩組患者的VAS評(píng)分，觀察記錄有無惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。詢問患者對(duì)PCIA鎮(zhèn)痛治療的滿意度(分為:滿意、基本滿意、不滿意)。1.3 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類和ASA分級(jí)均無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 兩組患者的VAS評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)(表1)。

表1 術(shù)后VAS評(píng)分情況(分 ±s)

表1 術(shù)后VAS評(píng)分情況(分 ±s)

注:組間比較(P＞0.05)

組別術(shù)后(h)4 8 12 24 48 L組 1.82±0.78 2.02±1.01 2.10±1.03 1.78±0.84 1.73±0.96 T組 1.76±0.92 1.98±1.02 2.21±1.09 1.88±1.11 1.96±0.87

表2 兩組不良反應(yīng)比較(例，%)

2.3 兩組患者的惡心、嘔吐發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)(表2);兩組患者均無呼吸抑制及異常出血。

2.4 兩組患者對(duì)術(shù)后疼痛治療的滿意度也無顯著性差異(P＞0.05)。L組:滿意17例，基本滿意3例;T組:滿意15例，基本滿意5例。兩組均無不滿意病例。

3 討論

多年來，阿片類藥物如芬太尼等在術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域一直占據(jù)著主導(dǎo)地位。但隨著劑量的增加，副作用的發(fā)生率及程度也相應(yīng)增加，輕者惡心、嘔吐，重者如嚴(yán)重呼吸抑制等甚至可能危及患者生命。長(zhǎng)期以來，阿片類藥物鎮(zhèn)痛效應(yīng)和不良反應(yīng)的矛盾一直困擾著臨床醫(yī)生，平衡好最佳鎮(zhèn)痛效果和最小副作用的關(guān)系是臨床疼痛治療的關(guān)鍵。

曲馬多是一種新型的人工合成的非麻醉性中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用于阿片u受體的同時(shí)，還抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而調(diào)控單胺下行性抑制通路，影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［1］。治療劑量不抑制呼吸，其副作用主要是惡心、嘔吐。本組術(shù)后給予5-HT3受體拮抗劑格拉司瓊預(yù)防，取得了較好的效果。

氯若昔康是一種新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛(NSAID)藥物，具有較好選擇性環(huán)氧化酶(COX-2)抑制作用。其主要作用機(jī)制:一是減少前列腺素的合成，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而使疼痛和炎癥得到改善;二是抑制脊髓內(nèi)傷痛性刺激沖動(dòng)的傳導(dǎo)，同時(shí)激活內(nèi)源性嗎啡的釋放，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用，還有較好的平衡細(xì)胞因子和抑制過度應(yīng)激反應(yīng)作用，緩解術(shù)后的免疫損傷，且由于選擇性抑制環(huán)氧化酶(COX-2)，胃腸道不良反應(yīng)較其他NSAID要明顯減少［2］。目前在臨床上廣泛使用，可與多種藥物合用，在各種術(shù)后和疼痛中發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，單獨(dú)使用氯若昔康應(yīng)用于婦科手術(shù)、骨科手術(shù)等術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果與曲馬多［3］、嗎啡［4］等相似，但不良反應(yīng)發(fā)生率低。我們觀察的結(jié)果顯示，氯諾昔康復(fù)合芬太尼用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切，不良反應(yīng)少。

氯諾昔康復(fù)合芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，既能大大減少芬太尼的使用量，又能提供充分的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，是值得推廣應(yīng)用的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003:532-533.

［2］陳望忠，董永明.兩種新的選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑.國(guó)外醫(yī)學(xué)藥學(xué)分冊(cè)，1997，24:168-171.

［3］于廣祥，龔志毅，秦曉濤，等.氯諾昔康與曲馬多用于婦科剖腹手術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛的臨床比較研究.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17:478-481.

［4］Rosenow DE，Albrechtsen M，Stolke D.A comparison of patientcontrolled analgesia with lornoxicam versus morphine in patients undergoinglumbardisk surgery.Aesth Analg，1998，86:1045-1050.