曾輝東

股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折，占髖部骨折的60% ～70%［1］。筆者自2004年3月至2009年4月，采用Gamma釘和DHS內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折152例，其中124例得到隨訪?，F(xiàn)對(duì)其療效進(jìn)行回顧性分析報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對(duì)象中男83例，女41例;年齡28～78歲，平均(53.4±10.5)歲。致傷原因:跌倒碎傷71例，車禍傷26例，墜落傷18例，重物砸傷9例。左側(cè)66例，右側(cè)58例。傷后24 h內(nèi)32例，傷后2～7 d 44例，傷后8～14 d 30例，傷后＞2周的18例。本組124例粗隆間骨折按Evan’s分型，I型I度12例，I型II度22例，I型III度45例，I型IV度36例，II型9例。入院后根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，繼之予手術(shù)治療，其中采用DHS71例，Gamma釘53例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引，維持骨折端的相對(duì)穩(wěn)定性，避免加重周圍軟組織損傷;常規(guī)行術(shù)前檢查，排除嚴(yán)重的心肺腦疾病;術(shù)前常規(guī)備血200～800 ml;術(shù)前常規(guī)30 min靜脈給予抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管麻醉，C臂X光機(jī)透視監(jiān)控下進(jìn)行復(fù)位。取患者仰臥位，臀部墊高，患側(cè)髖部抬高15°，股骨粗隆部股外側(cè)切口。DHS組切口通常為10～20 cm，經(jīng)股外側(cè)肌適當(dāng)剝離顯露暴露股骨大粗隆下及股骨干上段，在直視下將骨折塊解剖復(fù)位，確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，置入DHS;Gamma釘組取大轉(zhuǎn)子上方縱形切口，長(zhǎng)約4～10 cm，顯露大轉(zhuǎn)子尖部，在其頂端前1/3偏內(nèi)側(cè)定點(diǎn)開口，選擇合適的Gamma釘，用手輕微旋轉(zhuǎn)推入，尾端平大粗隆頂部，擰入長(zhǎng)度合適的股骨頸拉力螺釘2枚。兩組術(shù)中均用C臂X光機(jī)檢查骨折復(fù)位及固定情況。沖洗傷口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均14.4個(gè)月。住院期間均無死亡病例。

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較(±s)

注:Gamma釘組與DHS組比較，*P＜0.05，或＊＊P＜0.01

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(ml)術(shù)后出血(ml)住院天數(shù)(d)切口長(zhǎng)度(cm)DHS組 71 132.4±24.7 382.2±110.5 134.8±62.2 18.4±5.8 14.4±4.5 Gamma釘組 53 75.5±17.2＊＊ 237.1±79.6＊＊ 113.1±53.4* 16.2±3.3* 7.8±3.1＊＊

2.2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分、Barthel生活指數(shù)及并發(fā)癥率比較，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分、Barthel生活指數(shù)及并發(fā)癥率比較

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，傷后可出現(xiàn)髖部疼痛，不能站立或行走，下肢短縮及外旋畸形明顯，查體可見患側(cè)粗隆升高，局部腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯，叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。ITF的治療目的是使骨折獲得良好復(fù)位，堅(jiān)持早期內(nèi)固定，減少并發(fā)癥，并盡可能恢復(fù)傷前活動(dòng)功能。DHS是股骨粗隆間骨折較為穩(wěn)定的內(nèi)固定器，符合股骨上段生物力學(xué)特點(diǎn)，具有加壓和滑動(dòng)的雙重功能。但隨著應(yīng)用病例的增多，DHS的不足和缺點(diǎn)也逐漸顯現(xiàn)出來，如松動(dòng)、切割、斷裂等。本組研究中DHS組就有3例鋼板螺釘松動(dòng)退出致內(nèi)固定失效。另外，由于DHS加壓作用強(qiáng)且持續(xù)進(jìn)行，故易造成骨質(zhì)疏松患者折端壓縮而見尾釘退出，或滑動(dòng)螺釘切割股骨頭而出現(xiàn)骨折移位、髖內(nèi)翻畸形、下肢短縮等。Gamma釘屬于髓內(nèi)固定，其主釘位于髓腔內(nèi)，負(fù)荷傳遞為內(nèi)膨脹擠壓式，較大提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性。研究報(bào)道［2］，髓內(nèi)固定比髓外釘板更加穩(wěn)定，手術(shù)及住院時(shí)間縮短32%，失血量減少24%。兩組內(nèi)固定方式的比較，筆者認(rèn)為Gamma釘術(shù)適合非嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的各種穩(wěn)定、不穩(wěn)定型粗隆間骨折及逆粗隆間骨折，因髓內(nèi)固定符合生理力線，承受壓應(yīng)力、剪切力的力距小，能有效避免應(yīng)力集中于股骨粗隆骨折部;對(duì)于股骨大粗隆部較完整，骨折尚穩(wěn)定者，宜選用DHS固定術(shù)，因其固定可靠，支撐力和抗彎力均較強(qiáng)，不僅能防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，還可早期功能鍛煉。本研究結(jié)果示，Gamma釘屬半開放手術(shù)，置入內(nèi)固定物時(shí)主要在X線監(jiān)視下進(jìn)行，因而創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、血運(yùn)破壞少、骨折愈合快，與DHS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

［1］鄭超，伍驥，王琦，等.老年股骨粗隆間骨折三種內(nèi)固定方法的評(píng)價(jià).中華老年多器官疾病雜志，2009，8(3):230-234.

［2］陳松，雷青，李岳峰，等.DHS、LPFP與PFN治療老年人股骨粗隆間骨折的前瞻性對(duì)比研究.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(1):22-24.