許敏 楊潔

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限為特征的疾病，氣流受限為不完全可逆，呈進行性發(fā)展。AECOPD常因呼吸道感染、氣流阻塞、免疫力低下、營養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞而導致Ⅱ型呼吸衰竭。臨床上常規(guī)以吸氧、抗感染、通暢氣道、改善通氣等治療，難以達到滿意療效，重癥患者需機械通氣治療。很長時間以來，臨床多采用氣管插管、氣管切開等方法建立人工氣道進行機械通氣治療。但上述方法由于患者的耐受性差、并發(fā)癥多、容易產(chǎn)生呼吸機依賴難以脫機、費用較高等原因使治療難以常規(guī)開展。近年來隨著對呼吸生理認識的逐漸加深，無創(chuàng)面罩呼吸機的正壓通氣可以改善缺氧、維持氣道的通暢、增加CO2的排出，從而糾正Ⅱ型呼衰，使患者避免氣管插管或切開上機的風險，減少患者痛苦及經(jīng)濟負擔。2004年1月至2009年6月在我院治療的AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者，采用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2009年06月住院的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者78例，男48例，女30例。年齡50～81歲，平均年齡68歲。病程6～38年。并符合以下條件:①入院時血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，即呼吸空氣PaO2≤60 mmHg(1 mmHg=1.33 Kpa)且 PaCO2≥50 mmHg;②患者神志清醒，有自主排痰意識;③無影響面罩使用的面部畸形;④無自發(fā)性氣胸;⑤同意使用無創(chuàng)正壓機械通氣并簽署知情同意書。均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD及呼吸衰竭的診斷標準［1］?；颊呔泻粑щy、咳嗽、咳痰能力下降，18例有輕度意識障礙，2例肥胖患者合并有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，對于3例有肺大泡的患者，控制吸氣壓力在12 cmH2O以內(nèi)，并注意密切觀察，未發(fā)生氣胸。

1.2 療效評價標準 經(jīng)治療后呼吸困難改善，血氣恢復或接近正常，最終無須行氣管插管，康復出院。

1.3 治療方法 所有病例均使用NPPV同時積極控制肺部感染、祛痰，應用β2受體激動劑、靜滴氨茶堿。對PaCO2超過90 mmHg或有嗜睡表現(xiàn)者，在通氣的同時靜滴可拉明，應用糖皮質(zhì)激素，配合營養(yǎng)支持，對少數(shù)氣道分泌物多者在通氣間期予以吸痰(包括纖支鏡吸痰)。NPPV使用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP-vision呼吸機，根據(jù)患者具體情況選擇全鼻面罩，選用的工作模式S/T。吸氣壓力(IPAP)從8～10 cmH2O開始，最終壓力14～20 cmH2O(3例肺大泡患者所選用的吸氣壓力在12 cmH2O以內(nèi))。呼氣壓力(EPAP)4～6 cmH2O(因vision呼吸機EPAP最低值為4 cmH2O)。根據(jù)患者血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度，使SaO2維持在90%以上。通氣時間視患者情況而定，最短6 h/d，最長18 h/d。通氣間期予以吸氧濃度30% ～35%并輔助拍背，鼓勵咳痰或予以吸痰，意識清醒者可飲水、進食。通氣天數(shù)為3～14 d。

1.4 監(jiān)測指標 觀察無創(chuàng)通氣治療前和治療2 h、24 h以及治療結(jié)束后的動脈血氣分析、心率(HR)、呼吸頻率(RR)。

表1 78例NPPV治療前、治療中及治療后心率、呼吸和血氣分析變化

2 結(jié)果

BiPAP-vision呼吸機通氣治療前，患者均有呼吸困難、咳嗽、咳痰能力下降，18例有意識障礙。治療后上述癥狀均有不同程度緩解，意識障礙恢復，血壓無明顯變化。78例患者BiPAP-vision呼吸機通氣治療前后血氣分析、HR、RR變化見表1。表1顯示呼吸機治療前患者的PaO2、PaCO2、pH、RR、HR、SaO2與使用呼吸機治療24 h后相比較有顯著性差異(P＜0.05)。NPPV治療2 h后PaO2、PaCO2明顯改善;24 h后HR、RR、SaO2、PaO2、PaCO2、pH 明顯改善。不良反應:通氣過程中出現(xiàn)胃脹氣3例，1例經(jīng)胃腸減壓后緩解，2例未作處理自行緩解;無改氣管插管或死亡病例。

3 討論

AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭是COPD發(fā)展過程中的一種并發(fā)癥，對于輕度的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭及Ⅰ型呼吸衰竭，常規(guī)治療多可以恢復良好。然而，當AECOPD致一定程度的缺氧及CO2潴留，出現(xiàn)呼吸性酸中毒時，適當?shù)耐庵С挚杉霸缈刂撇∽兂潭炔⒖煞乐购粑ソ叩倪M一步加重。有創(chuàng)通氣對于治療中重度呼吸衰竭(pH7.25～7.30)，效果早已肯定，但由于需氣管插管或氣管切開，給患者帶來一定的痛苦，亦可引起多種并發(fā)癥，如氣管損傷、呼吸機相關性肺炎等，且費用昂貴，被很多患者及其家屬拒絕。無創(chuàng)正壓通氣因不需行氣管插管，使用方便，并可減少因插管或氣管切開所致的肺內(nèi)感染，且費用較低，因而應用指征較寬。本文所收集的78例患者均達到中度以上的呼吸衰竭(pH7.25～7.30)，BiPAP-vision無創(chuàng)呼吸機提供的高壓(IPAP)可以幫助患者克服氣道阻力、增加肺泡通氣量，同時改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，減少無效死腔氣量，進而提高PaO2、SaO2;而低壓(EPAP)則起到了PEEP的作用，改善了氧合功能，同時可以部分抵消COPD患者的內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，降低呼吸功耗、改善呼吸機的觸發(fā)和人機協(xié)調(diào)性;另一方面，EPAP還可以使氣道的等壓點下移，防止呼氣相氣道過早陷閉，從而改善通氣，有利于CO2的排出，降低PaCO2［2］。BiPAP無創(chuàng)呼吸機使患者度過急性加重期。本文78例AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)Bi-PAP無創(chuàng)通氣治療24 h后，與治療前比較血氣分析、生命體征有明顯改善，統(tǒng)計學有顯著性差異，成功糾正了缺氧和二氧化碳潴留，改善了臨床癥狀，避免了氣管插管或切開及有創(chuàng)機械通氣，且無一例發(fā)生氣胸。經(jīng)口鼻面罩BiPAP呼吸機輔助呼吸已成為COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的絕對適應癥之一，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的使用、縮短住院天數(shù)、降低病死率［3］。在使用前應耐心向患者及家屬說明使用無創(chuàng)呼吸機的必要性及正確的配戴方法等，消除患者的恐懼心理，提高依從性。注意觀察病情，注意濕化，指導患者間斷咳痰以保證氣道通暢，盡量用鼻呼吸，防止咽干、腹脹及痰栓形成，必要時置胃管排氣，加強護理，均能更好提高療效。在應用過程中若出現(xiàn)嘔吐、嚴重的上消化道出血、低血壓、心律失常時應及時停用。對極度危重的呼吸衰竭或無自主呼吸者，無創(chuàng)通氣尚不能替代有創(chuàng)通氣。對呼吸道分泌物明顯增多且引流不暢者宜盡早建立人工氣道，進行有創(chuàng)通氣?？傊缙诤侠硎褂媒?jīng)口鼻面罩BiPAP呼吸機臨床可以取得良好的治療效果，可明顯縮短治療時間，減少醫(yī)療費用，且使用方便、操作靈活，患者痛苦小，更容易為患者、家屬所接受，值得醫(yī)院普通病區(qū)推廣應用。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):7-16.

［2］王保國.實用呼吸機治療學.人民衛(wèi)生出版社，1998:180.

［3］孫德俊.慢性阻塞性肺疾病所致慢性呼吸衰竭急劇加重的治療原則與策略.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(5):297.