陳雪梅

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1/100，近年來異位妊娠發(fā)生率逐年增加。近年來由于血HCG檢測、婦科超聲診斷和臨床診斷技術(shù)的進(jìn)步，多數(shù)異位妊娠患者能早期明確診斷，為臨床保守治療提供了條件［1］。異位妊娠保守治療越來越受到重視，臨床保守治療方法亦日漸增多，并取得了良好的效果，本文對(duì)150例異位妊娠患者采用不同保守治療方法進(jìn)行比較，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年2月至2008年12月我院收治的異位妊娠305例患者，其中保守治療150例，根據(jù)治療方法分為3組，其中甲氨蝶呤(MTX)肌內(nèi)注射65例，為MTX組，MTX+米非司酮治療55例，為MTX+米非司酮組，未用藥50例，為期待治療組。

1.2 診斷依據(jù)及適應(yīng)證的選擇 ①有停經(jīng)史或有不規(guī)則陰道出血史，伴或不伴有腹痛，血HCG陽性;②生命體征穩(wěn)定，無明顯內(nèi)出血;③B超提示輸卵管包塊直徑≤4 cm，未見心管搏動(dòng);④輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn);⑤無藥物治療的禁忌證;⑥血HCG＜2000 u/l;⑦血常規(guī)，肝腎功能正常。

1.3 治療方法 MTX組150例，采用單次MTX肌內(nèi)注射50 mg/m2，在治療需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血HCG，如1周后血HCG下降＜15%，重復(fù)給藥1次。MTX+米非司酮100例，按50 mg/m2MTX肌內(nèi)注射，另加米非司酮50 mg口服，2次/d，共5 d;期待治療50例，選擇血HCG＜1000 u/l以下且繼續(xù)下降，盆腔包塊直徑＜3 cm，予住院觀察。

1.4 療效評(píng)價(jià) 患者在用藥期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測血HCG、血常規(guī)，每周復(fù)查B超1次，以此判斷療效。治療一周后血HCG下降達(dá)15%或以上者，B超及婦科檢查異位妊娠包塊明顯縮小或消失，生命體征正常屬治愈。若血HCG持續(xù)不降或升高，患者出現(xiàn)腹痛或腹痛加劇，異位妊娠包塊增大或破裂，則接受腹腔鏡手術(shù)或剖腹手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)及精確概率統(tǒng)計(jì)法

2 結(jié)果

3組保守治療療效:MTX組65例治愈率(95.4%)。4例因一周后血HCG下降不明顯，患者及家屬要求手術(shù)治療;其中9例行第二次注射MTX(14.8%)。MTX+米非司酮組55例治愈率(96.3%)，2例保守治療7 d因腹痛加劇行手術(shù)治療，1例術(shù)中見輸卵管已破裂，腹腔游離血500 ml，另1例見輸卵管傘端有凝血塊附著，腹腔游離血300 ml;其中9例行第二次注射MTX(19.6%);MTX組和MTX+米非司酮組間差異無顯著性(P＞0.05);期待治療組50例，治愈率100%。不同血HCG水平與第2次注射MTX比較見表1。

表1 不同血HCG水平與第2次注射MTX比較(例，%)

MTX組和MTX+米非司酮組第2次注射MTX比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，隨著血HCG增高，第2次注射MTX者增多。

3 討論

隨著各種技術(shù)的不斷發(fā)展，異位妊娠的早期診斷率明顯提高［2，3］。異位妊娠的治療除激素水平低者采取期待治療外，主要有藥物保守治療及手術(shù)治療，但相對(duì)于具有創(chuàng)傷性的手術(shù)治療。保守治療作為一種非創(chuàng)傷性的治療方法，通過藥物的作用來殺滅滋養(yǎng)細(xì)胞，達(dá)到治療的。即不破壞輸卵管，避免術(shù)后手術(shù)瘢痕處的重復(fù)異位妊娠或輸卵管的進(jìn)一步狹窄所造成繼發(fā)不孕，特別適用于要求保留生育能力，不愿手術(shù)或者對(duì)手術(shù)有顧慮的患者。早期準(zhǔn)確的診斷和嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是藥物治療成功的關(guān)鍵。

肌內(nèi)注射MTX治療未破裂異位妊娠的的全身化療方案被認(rèn)為是一種安全而有效的非手術(shù)治療方案。MTX已成功地應(yīng)用于臨床治療滋養(yǎng)細(xì)胞疾病多年。近年來，MTX更是廣泛地應(yīng)用于治療未破裂異位妊娠，并取得了良好的臨床療效。因此，對(duì)一些確診為未破裂異位妊娠而又有生育要求的患者，MTX治療被認(rèn)為是首選方案。MTX的治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使其壞死，脫落，吸收而免于手術(shù)、達(dá)到治療異位妊娠的目的。國外常用劑量為0.4 mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，5 d為1療程，如單次劑量1 mg/kg或50 mg/m2，常用肌內(nèi)注射。國外報(bào)道單劑量MTX治愈率為88.1%，多次劑量 MTX的治愈率為92.7%［4］。本組 MTX治愈率95.4%.缺點(diǎn)是第二次注射率高達(dá)14.8%，且住院時(shí)間長。目前國內(nèi)采用MTX+米非司酮治療。米非司酮是一種強(qiáng)效的抗孕激素藥物，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，使妊娠絨毛組織脫膜變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，導(dǎo)致LH下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發(fā)育的胚胎壞死。常用劑量50 mg，2次/d，5 d為1療程，和單劑量MTX相比較，并沒有明顯提高療效。MTX組和MTX+米非司酮組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，第2次注射比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。期待療法選擇合適的病例，保守成功率也很高，血HCG＞2000 U/L者二次注射率增高。

［1］Hammoud AO，Hammoud I，Bujold E，et al.The role of sonographic endometrial patterns and endometrial thickness in the differential diagnosis of ectopic pregnancy.Am J Obstet Gynecol，2005，192:1370-1375.

［2］余曉，俎德學(xué)，葉玲榮.血清孕酮和β-HCG測定在早期異位妊娠診斷中的價(jià)值.中國婦幼保健，2007，(30):4309-4310.

［3］郭峰，楊鮮.異位妊娠保守治療體會(huì).中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2007，(5):63.

［4］Bamhart KT，C，Ashby R，et al.The medicine management of ectopic pregnancy a meta-analysis comparing“single dose”and multidose regimens.Obstet Gynecol，2003，101:778-784.