張洪友 ,夏成 ,鄭家三 ,付世新 ,武瑞 ,楊永貴 ,孫龍 ,于海艷 ,徐春陽
(1.黑龍江八一農(nóng)墾大學(xué)動物科技學(xué)院,大慶 163319;2.黑龍江八一農(nóng)墾大學(xué)校醫(yī)院,大慶 163319;3.哈醫(yī)大五院,大慶 163316;4.黑龍江省綠色草原牧場,大慶 166263)
目前,國外腹腔鏡技術(shù)在動物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)應(yīng)用于疾病診療、活體檢查、局部解剖觀察,以及輔助進(jìn)行動物的人工授精、胚胎移植等;還可以進(jìn)行犬、貓等動物的子宮、卵巢切除術(shù)、牛皺胃左方變位整復(fù)術(shù)等手術(shù)操作[1]。在國內(nèi),動物腹腔鏡技術(shù)起步較晚,發(fā)展比較緩慢,僅局限于胚胎移植或人工授精過程中對卵巢卵泡發(fā)育情況的觀察。
在獸醫(yī)臨床工作中,山羊的一些腹腔疑難雜癥例如腸梗阻、腹腔積液、腹膜炎等常常不容易確診,剖腹探查往往能夠確診,但是剖腹探查對山羊機(jī)體生理機(jī)能及術(shù)后恢復(fù)影響較大,不但影響傷口愈合,而且剖腹探查常常有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,例如傷口感染、腹腔感染、術(shù)后愈合緩慢、機(jī)體損傷、應(yīng)激等。同時,在小動物臨床工作中常用的B超、X光等現(xiàn)代化影像學(xué)檢查技術(shù)對山羊又不太實(shí)用,影像結(jié)果不直觀,需要非常專業(yè)的影像學(xué)技術(shù)人員才能掌握,且準(zhǔn)確性、敏感性對于山羊的腹腔疾病診斷有其局限性和主觀性,許多疾病例如腹腔腫瘤、脂肪肝腹水等,可以通過腹腔鏡檢查來進(jìn)一步確診,且結(jié)果直觀、明了。
由于腹腔鏡腹腔探查對機(jī)體的損傷小、出血少、術(shù)后疼痛反應(yīng)輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2],而且無論是手術(shù)切口發(fā)生感染還是腹腔發(fā)生粘連的發(fā)生幾率,都比傳統(tǒng)的剖腹探查要小的多。因此,腹腔鏡腹腔探查是一項(xiàng)安全、準(zhǔn)確、直觀、技術(shù)優(yōu)勢明顯的技術(shù)。開展了健康山羊腹腔鏡下右腹腔臟器探查,旨在為今后腹腔疾病的腹腔鏡探查提供影像學(xué)基礎(chǔ)資料。
冷光源,CLH-250型,日本Olympus公司生產(chǎn);微電腦全自動氣腹機(jī),UHI-2型,日本Olympus公司生產(chǎn);醫(yī)用彩色監(jiān)視器,PVM-N6E型,日本Olympus公司生產(chǎn);穿刺針/套管,內(nèi)徑11 mm,日本Olympus公司生產(chǎn),2支;穿刺針/套管,內(nèi)徑5.5 mm,日本Olympus公司生產(chǎn),2支;Veress氣腹針,日本Olympus公司生產(chǎn);0°鏡,日本Olympus公司生產(chǎn);直分離鉗,5 mm,日本Olympus公司生產(chǎn);攝像機(jī)和一些基本配件。
硫酸阿托品注射液:規(guī)格 1 mg·mL·支-1,國藥準(zhǔn)字H20090132,生產(chǎn)批號20080701,浙江浙北藥業(yè)有限公司生產(chǎn);蘇眠新:規(guī)格2mL·支-1,吉獸藥試字(2004)005013,生產(chǎn)批號20081018,軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院軍事獸醫(yī)研究所;特制蘇醒靈4號注射液:規(guī)格2mL·支-1,吉獸藥試字(2004)005010,生產(chǎn)批號20070301,軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院軍事獸醫(yī)研究所;2%戊二醛消毒液:規(guī)格2500mL·瓶-1,批準(zhǔn)文號:衛(wèi)消字(2003)第0101號,西安康健消毒制品有限公司長春分公司;甲醛:規(guī)格500mL·瓶-1,生產(chǎn)許可證:XK-2010239-020Ⅱ,濟(jì)南白云有機(jī)化工有限公司;高錳酸鉀:規(guī)格 500 g/袋,黑獸藥字(2000)119011,哈爾濱圣達(dá)動物藥業(yè)有限公司;氨芐西林鈉:規(guī)格0.5 g·支-1,黑獸藥字(2003)052003,哈藥集團(tuán)獸藥廠。
選取2歲健康未妊娠的母山羊2只。
山羊腹腔鏡腹腔探查選擇全身麻醉,配合0.5%鹽酸普魯卡因于進(jìn)套管針部位局部浸潤麻醉,左側(cè)臥保定。
山羊術(shù)前禁食24 h,禁水12 h,否則不但麻醉期間可能引起嘔吐,另外,由于充滿腹腔的腸管對于腹腔鏡探查形成障礙,不便于清楚的觀察腹腔各臟器的正常解剖結(jié)構(gòu)及大體解剖學(xué)變化。
腹腔鏡及其器械的消毒:攝像頭、纖維光纜、氣腹導(dǎo)管、穿刺針、直分離鉗進(jìn)行甲醛熏蒸12 h,消毒時將器械各關(guān)節(jié)完全打開,使用之前用生理鹽水沖洗干凈,用無菌紗布擦干。
山羊選擇右側(cè)臥保定。術(shù)部剃毛、消毒,在右肷部作為常規(guī)進(jìn)鏡點(diǎn),垂直皮膚刺入Veress氣腹針,將其與全自動氣腹機(jī)相連,建立人工氣腹,即向腹腔內(nèi)充入二氧化碳?xì)怏w,保證腹腔內(nèi)有一定的壓力,從而便于術(shù)野的良好顯露。建立人工氣腹時應(yīng)該注意,開始充氣的瞬間全自動氣腹機(jī)的壓力值不應(yīng)該超過10 mmHg,如果數(shù)值過高,說明氣腹針可能堵塞,應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整氣腹針位置及深淺,若壓力值仍然過高,說明氣腹針進(jìn)針位置不正確,應(yīng)關(guān)閉氣腹機(jī),重新刺入氣腹針。另外,建立氣腹開始之初,充氣速度不能過快,以0.5~1 L·min-1為宜,目的是使山羊逐漸適應(yīng)腹內(nèi)壓力的變化。待2~3min后,山羊無異常變化可改為高流量充氣,氣腹壓力維持在1.064 kPa。在刺入Veress氣腹針時,一定要注意防止氣腹針進(jìn)入皮下即開始充氣,以免造成大面積的皮下氣腫的發(fā)生。
人工氣腹完成之后,在山羊右肷部垂直皮膚刺入內(nèi)徑為11 mm的套管錐/套管,刺入后拔出套管錐,應(yīng)該注意此套管進(jìn)入屬于盲目插入,應(yīng)該避免刺破血管。套管錐拔出后將鏡頭進(jìn)入腹腔。觀察山羊腹腔臟器有無異常。在腹腔鏡腹腔探查過程中可以隨時調(diào)整山羊體位,以便于觀察各腹腔臟器。觀察完畢后緩慢放氣,11 mm穿刺口縫合一針,放氣時,盡可能放盡腹腔內(nèi)氣體,否則可能造成腹腔內(nèi)氣體通過肷部肌肉縫合處,在皮下大面積游走。
腹腔鏡鏡頭于右肷部進(jìn)入,腹腔鏡在右腹部前部可觀察到部分肝臟、膽囊(圖1),依次觀察到十二指腸、大網(wǎng)膜(圖2);將腹腔鏡向后上方推進(jìn)在第2、3腰椎橫突的腹側(cè)可觀察到突出腹膜的右腎,其由脂肪組織包裹。腹腔鏡向后方移動即定位于腹腔后部可見到部分空腸(圖3),進(jìn)入骨盆腔可觀察到子宮、卵巢。
圖1 山羊肝臟(左)和膽囊(右)Fig.1 Liver(Left)and gallbladder(Right)
圖2 十二指腸(左)、大網(wǎng)膜(右)Fig.2 Duodenum(Left)and greater omentum(Right)
圖3 腎臟(左)和部分腸管(右)Fig.3 Kidney(Left)and intestinal tract(Right)
對兩只健康山羊進(jìn)行腹腔鏡右側(cè)腹腔探查。結(jié)果表明:腹腔鏡探查能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,而其,能夠清晰的了解腹腔各臟器的解剖結(jié)構(gòu),效果較好。
由于山羊左側(cè)腹腔有特別大的瘤胃,而且還有深淺兩層大網(wǎng)膜,所以進(jìn)鏡點(diǎn)不同觀察的結(jié)果也不盡相同。實(shí)驗(yàn)中右肷部腹腔鏡探查能對山羊肝臟、膽囊、十二指腸、小腸以及隔肌的右半部提供良好的視野。但是由于山羊結(jié)腸內(nèi)有糞便蓄積,氣腹空間不夠充分,加之腸壁菲薄,不容易進(jìn)境操作,造成探查山羊胃腸道比較困難。一般來講探查不到胰腺組織,兩只山羊均為探查到胰腺,可以通過改變山羊體位或進(jìn)鏡位置,或者通過體外進(jìn)入腔鏡抓鉗移動十二指腸解剖位置,可能會觀察到胰腺,實(shí)驗(yàn)器械因?yàn)槿鄙俑骨荤R抓鉗,也沒有進(jìn)行這方面的嘗試。
由于山羊左側(cè)腹腔瘤胃體積較大,左肷部腹腔鏡腹腔探查主要觀察的就是瘤胃背囊、網(wǎng)胃、脾和隔肌左半部,而且由于瘤胃過大,進(jìn)鏡不便,且氣腹完成后,鏡頭操作空間有限,因此探查效果不佳,在右側(cè)腹腔探查之前,曾經(jīng)做過左側(cè)腹腔探查,效果不佳。資料表明右肷部和左肷部腹腔鏡腹腔探查都可看到膀胱和生殖系統(tǒng),但是要隨時調(diào)整山羊體位,鏡頭進(jìn)入位置較深,且左側(cè)探查觀察生殖系統(tǒng)較困難,因此沒有在腹中線腹腔鏡腹腔探查的視野好,所以觀察生殖系統(tǒng)和膀胱應(yīng)從腹中線通路進(jìn)入腹腔鏡。由于腎臟表面有大量的脂肪遮蓋,因此腹腔鏡腹腔探查不能直接看到腎臟表面。實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn),腎臟上方覆蓋大量的脂肪組織,但是如果在腹腔鏡腹腔探查時同時進(jìn)行活組織檢查,則更能體現(xiàn)出腹腔鏡腹腔探查的優(yōu)勢,并且擴(kuò)大了腹腔鏡腹腔探查術(shù)的應(yīng)用范圍。
腹腔鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)是:
(1)切口小,插入套管錐時相當(dāng)于腹壁肌肉的鈍性分離,因此創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,病畜術(shù)后不需特殊護(hù)理。
(2)簡單、迅速、痛苦小。相對于剖腹探查來說,腹腔鏡檢查術(shù)較為簡單,操作時間較短,一般30~40min即能完成。除了氣腹時病畜呼吸不暢及插入套管時腹壁疼痛外,無其它明顯不適,加之氣腹壓力小,時間短,因此,痛苦小、損傷少。
(3)準(zhǔn)確率高,由于腹腔鏡檢查比較直觀,因此能夠更加準(zhǔn)確的診斷某些疑難雜癥,使病畜得到早期治療,提高治愈率。
腹腔鏡檢查的缺點(diǎn)是價格昂貴,在基層獸醫(yī)推廣使用難度較大;另外,操作者的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度非常重要,需專門培養(yǎng);腹腔鏡穿刺套管針的插入是盲目進(jìn)針有可能損傷腹壁大血管引起大出血和損傷內(nèi)臟的可能。
總之,山羊腹腔鏡腹腔探查能十分清晰地觀察到腹腔內(nèi)臟器和腹腔內(nèi)整體情況,并且明顯減少腹腔并發(fā)癥,相對于山羊的剖腹探查來說,腹腔鏡腹腔探查是一個安全、有效和值得推廣的方法。
[1]李建軍,王洪斌,熊惠軍,等.動物腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].動物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2006,27(7):51-54.
[2]張建濤,王洪斌,范洪剛,等.腹腔鏡技術(shù)在羊中應(yīng)用[J].黑龍江畜牧獸醫(yī),2007,5:73-74.
[3]Curet MJ,Vogt DA.Effects of C02 pneumoperitoneum in pregnant ewes[J].J Surg Res,1996,63:339-344.