宋 濤,賈永平,呂吉元,范春雨,高宇平,王 睿

經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為冠心病一種有效的治療方法,但它畢竟是一種微創(chuàng)手術(shù),可能會(huì)造成心肌微小損傷[1]。迄今為止,臨床常用肌鈣蛋白、心肌酶等作為心肌損傷的生化標(biāo)記物。

近年來,缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)作為心肌缺血的一種敏感性指標(biāo)日益受到關(guān)注,是診斷心肌缺血的一個(gè)新的生化指標(biāo),具備理想標(biāo)志物的特征[2]。IMA通過白蛋白-鈷結(jié)合試驗(yàn)(ACB)測(cè)定?；诖嘶A(chǔ)的ACB試驗(yàn)有助于檢測(cè)心肌缺血。冠心病患者PCI術(shù)中心肌發(fā)生一過性缺血缺氧損傷,血液循環(huán)中IMA升高[3]。本研究探討冠心病患者PCI術(shù)所誘導(dǎo)的短暫性心肌缺血后12 h內(nèi)IMA的變化,并將其與肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)進(jìn)行對(duì)比,分析這些生化指標(biāo)在PCI術(shù)后的變化及意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2009年6月—2009年9月于我院行PCI的冠心病患者40例(PCI組),同期在本院行冠脈造影術(shù)(coronary angiography,CAG)證實(shí)為冠心病但未進(jìn)行介入治療者20例(冠造組)。PCI組中急性心肌梗死穩(wěn)定期25例,不穩(wěn)定型心絞痛15例,其中合并高血壓25例,糖尿病10例,高脂血癥 15例,有吸煙史32例;年齡35歲～78歲(58.8歲±10.2歲),女9例,男31例。冠造組中急性心肌梗死穩(wěn)定期10例,不穩(wěn)定型心絞痛10例;合并高血壓12例,糖尿病 7例,高脂血癥 11例,有吸煙史9例;年齡34歲～77歲(56.9歲±10.9歲),女6例,男14例。兩組患者在性別、年齡、病情程度等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選病例均除外肝、腎、肺、腦等疾病、妊娠、外周血管疾病、血液性及腫瘤性疾病,同時(shí)血漿白蛋白濃度(20～55)g/L。除冠狀動(dòng)脈造影外,2周內(nèi)無任何外傷及其他有創(chuàng)操作。

1.2 觀察指標(biāo) 對(duì)接受PCI術(shù)的患者,術(shù)前2 d無心絞痛、惡性心律失常發(fā)作,術(shù)中詳細(xì)記錄球囊擴(kuò)張總壓力、擴(kuò)張次數(shù)、植入支架數(shù)、手術(shù)時(shí)間及有無胸痛、心律失常等發(fā)生,仔細(xì)比較術(shù)前和術(shù)后造影片,記錄有無內(nèi)膜撕裂和夾層、分支血管阻塞等情況(由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟病介入醫(yī)師決定球囊、支架的選擇和使用,并閱術(shù)前術(shù)后的造影片);術(shù)后3 d內(nèi)觀察其有無心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常等惡性事件的發(fā)生。

1.3 常規(guī)治療 以橈動(dòng)脈為穿刺徑路行冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療的患者,術(shù)前5 d給阿司匹林100 mg,氯吡格雷75 mg,1次/日,低分子肝素鈣針4 100 U皮下注射,2次/日。術(shù)后氯吡格雷連續(xù)服用至少1年,阿司匹林長(zhǎng)期服用。橈動(dòng)脈穿刺成功后經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入肝素3 000 U,支架植入前追加肝素至8 000 U～10 000 U,術(shù)中若出現(xiàn)冠脈痙攣,可注入硝酸甘油100 μ g～300μ g。采用Judkins6F指引導(dǎo)管,球囊預(yù)擴(kuò)張后均給予支架植入術(shù)。

1.4 樣本采集及測(cè)定方法

1.4.1 樣本采集 PCI組,在PCI術(shù)前及術(shù)后30 min、6 h、12 h分別采血4 mL,放入肝素抗凝管中。冠造組僅在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前及術(shù)后30 min、12 h采血,采集后2 h內(nèi)分離血漿,分裝于-20℃冰箱保存?zhèn)錅y(cè),2d內(nèi)測(cè)定cTnI和CK-MB濃度,擇期測(cè)定IMA。

1.4.2 IMA、cTnI及CK-M B測(cè)定方法 IM A由ACB試驗(yàn)測(cè)定:測(cè)定血漿標(biāo)本應(yīng)無沉淀,無纖維蛋白凝塊和血細(xì)胞沉淀。取12 mm×100 mm試管2支,標(biāo)明測(cè)定管和空白管,2管均加血漿 200 μ L,0.1%氯化鈷試劑(CoCl2?6H2O)50 μ L,輕輕搖勻,置室溫10 min,于測(cè)定管加二硫蘇糖醇(DTT)試劑 50 μ L,空白管加蒸餾水50 μ L,代替DTT試劑,輕輕搖勻,放室溫2 min,各加生理鹽水1.0 mL。于U-2001型號(hào)日本日立公司的紫外可見光分光光度計(jì),470 nm波長(zhǎng),5 mm光徑比色皿,空白管調(diào)“0”,讀取測(cè)定管吸光度,將結(jié)果乘以2即為吸光度單位(ABSU)。氯化鈷試劑由Sigma-Aldrich公司提供,DTT試劑由上海生工公司提供。正常參考值:IM A＜0.500。cTnI采用免疫比濁法測(cè)定:正常參考值 0～0.5 μ g/L;CK-M B采用免疫抑制法測(cè)定:正常參考值:0～25 U/L。兩者均采用日立7060全自動(dòng)生化儀,嚴(yán)格按照試劑盒及儀器的要求操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13.0軟件分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 PCI術(shù)結(jié)果 40例患者球囊擴(kuò)張血管64支,植入支架79枚,所有手術(shù)患者無內(nèi)膜撕裂和夾層、分支血管阻塞等情況,術(shù)后24 h內(nèi)無心絞痛發(fā)作及心電圖改變。

2.2 IMA、cTnI及CK-MB測(cè)定結(jié)果 PCI組與冠造組術(shù)前IMA、cTnI及CK-MB均在正常參考值范圍以內(nèi)。冠造組所有患者IM A、cTnI及CK-MB在術(shù)前、術(shù)后無明顯變化。PCI組IMA在 PCI術(shù)后30 min均較術(shù)前明顯升高(P＜0.05),其中34例超過正常值(＞0.5ABSU),在6 h漸降到正常范圍內(nèi),12 h基本恢復(fù)到基線水平;cTnI術(shù)后升高20例,6 h較術(shù)前明顯升高(＞0.5 μ g/L),平均12 h達(dá)峰,但升高值不超過正常值的2倍,6 h、12 h與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),且均發(fā)生在IMA升高的患者中;CK-MB術(shù)前術(shù)后均無明顯改變(P＞0.05)。詳見表 1。

表1 PCI術(shù)前后血漿心肌損傷標(biāo)志物變化(±s)

表1 PCI術(shù)前后血漿心肌損傷標(biāo)志物變化(±s)

時(shí)段 IMA(ABSU)CK-M B(U/L)cTnI(μ g/L)術(shù)前 0.376±0.084 13.49±3.41 0.082±0.035術(shù)后0.5 h 0.690±0.1541) 13.22±4.13 0.089±0.037術(shù)后6 h 0.402±0.106 13.56±3.76 0.320±0.2301)術(shù)后12 h 0.381±0.073 14.56±5.54 0.430±0.5401)與術(shù)前比較,1)P＜0.05

2.3 血漿IMA升高的相關(guān)因素 在40例中,回旋支病變14例,前降支35例,右冠 26例植入1個(gè)或更多個(gè)支架;PCI中 10例球囊擴(kuò)張＜2次,30例擴(kuò)張≥2次。球囊擴(kuò)張次數(shù)中位數(shù)是4,球囊總擴(kuò)張壓為(16.77±7.84)atm。IMA在所有患者中,術(shù)后30min均較術(shù)前明顯升高(P＜0.05),與術(shù)中擴(kuò)張壓(r=0.482,P＜0.01)和擴(kuò)張次數(shù)(r=0.406,P＜0.05)呈正相關(guān)。球擴(kuò)壓越大、擴(kuò)張次數(shù)越多,IMA升高越明顯。IMA升高水平與患者年齡、性別、處理的血管及冠心病的危險(xiǎn)因素(如吸煙、糖尿病、高血壓和高脂血癥等)無關(guān)。

3 討 論

PCI在球囊擴(kuò)張及支架植入時(shí)冠脈發(fā)生了短暫的急性閉塞,導(dǎo)致心肌缺血發(fā)生心肌微小損傷(M MD)。與M MD相關(guān)的機(jī)制主要有:PCI術(shù)中被擴(kuò)張狹窄冠脈及其相關(guān)的側(cè)支短暫性閉塞[4];PCI術(shù)中出現(xiàn)的血管微顆粒,如斑塊微顆粒、血管內(nèi)纖維物質(zhì)的碎屑、血凝塊及膽固醇結(jié)晶等所致的微小栓塞有關(guān);在球囊擴(kuò)張過程中,由于暫時(shí)性冠脈血供與心肌代謝失衡,也可引起心肌缺血缺氧,致心肌微小損傷。僅靠臨床癥狀、體征和心電圖檢查難以發(fā)現(xiàn),僅能通過靈敏的心肌缺血損傷標(biāo)志物來診斷。CK-MB及cTnI是在心肌發(fā)生不可逆損傷壞死時(shí)出現(xiàn),而IMA產(chǎn)生于心肌發(fā)生可逆損傷時(shí)。IM A產(chǎn)生機(jī)制可能是:人白蛋白N-Asp-Ala-His-Lys序列在PCI術(shù)中發(fā)生心肌缺血和/或再灌注時(shí)所致的缺氧、酸中毒、自由基損傷、膜鈉泵和鈣泵的破壞以及游離鐵和銅離子的暴露,使白蛋白N末端的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,與過渡性金屬鈷離子結(jié)合的能力下降,從而使血液循環(huán)中的IMA升高[5,6]。本研究中,IMA在PCI術(shù)后30 min明顯升高,6 h漸降至正常,12 h恢復(fù)到基線水平;CK-MB術(shù)前術(shù)后無明顯變化;cTnI在術(shù)后6 h開始升高,12 h達(dá)高峰,升高值不超過正常值2倍,而且cTnI升高均發(fā)生在IMA升高組的患者中。這提示在PCI術(shù)中,血漿白蛋白經(jīng)歷了與金屬鈷離子結(jié)合能力下降的過程,血液循環(huán)中IMA升高,并早于cTnI,是診斷心肌缺血的一個(gè)早期生化指標(biāo)[7]。IMA升高也見于休克、終末期腎病和某些腫瘤患者,但不見于外傷、組織缺氧、骨骼肌缺血或外周血管疾病患者[8]。

本研究還發(fā)現(xiàn),IMA升高與術(shù)中球囊擴(kuò)張次數(shù)、擴(kuò)張壓力呈正相關(guān),這提示球囊擴(kuò)張次數(shù)越多、擴(kuò)張壓越大,心肌缺血缺氧程度也就越重,IMA升高水平也隨之越高;而與年齡、性別、高血壓、高血脂、血管病變支數(shù)和狹窄程度等因素?zé)o明顯相關(guān)。這說明在PCI術(shù)中,IMA值越高,PCI術(shù)的心肌缺血程度也越嚴(yán)重,是心肌損傷程度的一個(gè)生化指標(biāo),有助于評(píng)價(jià)PCI術(shù)對(duì)心肌的影響,但仍需更多的臨床研究來證實(shí)。

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