劉永芳,戴宏偉,姬 林,甘 潔,賀 燕,余 明

腦出血(ICH)是中風(fēng)病中發(fā)病率、致殘率、致死率較高的一種,中風(fēng)病急性期總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),風(fēng)、火、痰、瘀內(nèi)結(jié),并由此導(dǎo)致氣血逆亂,脈絡(luò)破損,血溢腦脈外而發(fā),所謂離經(jīng)之血即為瘀血。因此,瘀血阻竅是卒中的主要矛盾。治療上活血化瘀、促進(jìn)血腫的吸收就成為重要的治療原則[1]。近年來(lái)的臨床和實(shí)驗(yàn)研究均發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫周圍組織存在缺血,為活血化瘀法治療腦出血提供了理論基礎(chǔ)。但對(duì)于血腫周圍組織缺血持續(xù)的時(shí)間、缺血在組織損傷中的作用及其干預(yù)方法尚存爭(zhēng)議。CT灌注成像因其能直觀準(zhǔn)確地顯示血腫周圍組織的血流灌注狀態(tài),從而成為目前腦實(shí)質(zhì)出血血腫周圍組織腦血流研究較為理想的方法[2]。本研究應(yīng)用CT灌注成像技術(shù)動(dòng)態(tài)評(píng)估腦出血后血腫周圍組織血流灌注的變化及抵當(dāng)丸的干預(yù)作用,以期為腦出血的臨床救治提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物分組 成年健康雄性Wistar大鼠50只(山東大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供),體重400 g～500 g;應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將大鼠分為10組。對(duì)照組、假手術(shù)組各5只;腦出血Ⅰ組和腦出血Ⅱ組(治療組)各20 只,分為 12 h、24 h、72 h、7 d 時(shí)相點(diǎn)亞組,每亞組 5只。

1.2 模型制備 采用自體血尾狀核注入法制備大鼠腦出血模型,在室溫22℃及恒定濕度條件下,大鼠術(shù)前12 h禁食,4 h禁水,輕柔抓取動(dòng)物,腹腔注射10%水合氯醛(4 mL/kg)麻醉動(dòng)物。參照Rosenberg等[3]方法。假手術(shù)組注射同體積的生理鹽水,其余步驟均同腦出血Ⅰ組和Ⅱ組。神經(jīng)功能評(píng)分按Bederson評(píng)分法[4]評(píng)分。

1.3 干預(yù)治療 抵當(dāng)丸(組方為水蛭6 g,虻蟲6 g,大黃9 g,桃仁9 g)配置為濃度為0.08 g/L的藥液,即每升藥液含生藥0.08 g。腦出血Ⅱ組給予抵當(dāng)丸3 mL,每日兩次灌胃;腦出血Ⅰ組給予生理鹽水3 mL,每日兩次灌胃,對(duì)照組、假手術(shù)組不予干預(yù)。

1.4 CT灌注成像檢查 術(shù)后在各時(shí)相點(diǎn)行顱腦灌注CT檢查,掃描采用 GE Lightspeed螺旋CT掃描機(jī),視野(FOV)9.6 cm×9.6 cm,矩陣 512×512,曝光條件為120 kV和 100 mA。對(duì)比劑采用300 mg I/mL碘海醇,注射量為2 mL,注射流率為0.5 mL/s。數(shù)據(jù)經(jīng)CT灌注軟件處理后獲得局部腦血流量(regional cerebral blood flow,rCBF)、局部腦血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)等參數(shù)。參數(shù)測(cè)量采用人工手繪方法設(shè)置感興趣區(qū),參數(shù)測(cè)量時(shí)在每個(gè)區(qū)不同位置分別放置4個(gè)感興趣區(qū),測(cè)出每個(gè)感興趣區(qū)的 rCBF、rCBV和M TT值。

1.5 標(biāo)本采集 大鼠行灌注CT檢查后迅速開(kāi)胸暴露心臟,從左心室插管至升主動(dòng)脈根部,先以100 mL生理鹽水快速灌注,之后用4%多聚甲醛200 mL灌注至動(dòng)物四肢變硬。注畢立即取腦觀察大體標(biāo)本的形態(tài)變化,隨后將腦放入4%多聚甲醛溶液內(nèi)固定,石蠟包埋、切片、HE染色。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 16.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,統(tǒng)計(jì)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,用 t檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 血腫形成情況 CT平掃顯示注血后血腫呈高密度,位于右側(cè)尾狀核。組織切片顯示20只大鼠腦內(nèi)血腫形成良好,呈圓形或橢圓形,位于右側(cè)尾狀核;2只大鼠可見(jiàn)少量血液流至右側(cè)硬腦膜下腔。

2.2 CT灌注影像表現(xiàn) 在CBV、CBF可見(jiàn)血腫周圍不同程度低灌注,自血腫邊緣向外依次為深藍(lán)色→淡藍(lán)色→青綠色的靶樣改變,越靠近血腫邊緣,腦組織灌注越低。MT T可見(jiàn)血腫周圍普遍延長(zhǎng),呈現(xiàn)為紅色區(qū)域;對(duì)照組、假手術(shù)組大鼠兩側(cè)腦組織灌注對(duì)稱,無(wú)明顯異常改變。

2.3 CT灌注參數(shù)變化 腦出血Ⅰ組和Ⅱ組的rCBF、rCBV明顯低于正常對(duì)照組和假手術(shù)組(P＜0.05),M TT高于正常對(duì)照組和假手術(shù)組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物不同時(shí)間CT灌注參數(shù)(患側(cè)/健側(cè),±s)

表1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物不同時(shí)間CT灌注參數(shù)(患側(cè)/健側(cè),±s)

組別 CBV CBF M TT正常對(duì)照組 1.00±0.00 1.00±0.00 1.00±0.00假手術(shù)組 0.99±0.02 0.98±0.01 1.01±0.01腦出血Ⅰ組 12 h 0.57±0.041)2) 0.51±0.081)2) 1.58±0.041)2)24 h 0.76±0.011)2) 0.78±0.031)2) 1.36±0.021)2)72 h 0.72±0.021)2) 0.70±0.021)2) 1.42±0.011)2)7 d 0.73±0.011)2) 0.73±0.031)2) 1.38±0.011)2)腦出血Ⅱ組 12 h 0.60±0.031)2)3) 0.56±0.021)2)3) 1.56±0.021)2)3)24 h 0.81±0.011)2)3) 0.82±0.031)2)3) 1.31±0.021)2)3)72 h 0.83±0.011)2)3) 0.83±0.021)2)3) 1.30±0.011)2)3)7 d 0.85±0.011)2)3) 0.86±0.021)2)3) 1.28±0.021)2)3)與正常對(duì)照組比較,1)P＜0.05;與假手術(shù)組比較,2)P＜0.05;與腦出血Ⅰ組與Ⅱ組比較,3)P＜0.05

2.4 Bederson評(píng)分 腦出血Ⅰ組和Ⅱ組Bederson評(píng)分在各時(shí)相點(diǎn)均顯著高于正常對(duì)照組(P＜0.05);腦出血Ⅱ組與腦出血Ⅰ組比較,其Bederson評(píng)分除注血7d顯著低于腦出血Ⅰ組外(P＜0.05),其余各時(shí)相點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物Bederson評(píng)分(±s)分

表2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物Bederson評(píng)分(±s)分

組別 12 h 24 h 72 h 7 d正常對(duì)照組 0 0 0 0假手術(shù)組 0.6±0.4 0.6±0.2 0.4±0.3 0.4±0.3腦出血Ⅰ組 2.0±0.51)2) 1.9±0.81)2) 1.6±0.71)2) 1.5±0.91)2)腦出血Ⅱ組 2.0±0.51)2) 1.8±0.51)2) 1.4±0.41)2) 0.8±0.31)2)3)與對(duì)照組比較,1)P＜0.05;與假手術(shù)組比較,2)P＜0.05;腦出血Ⅰ組與Ⅱ組比較,3)P＜0.05

3 討 論

3.1 腦出血后血腫周圍組織血流灌注的變化 腦出血發(fā)生后,血腫周圍組織局部腦血流經(jīng)歷了一個(gè)動(dòng)態(tài)、多時(shí)相的變化過(guò)程。本研究顯示,腦出血Ⅰ組rCBV、rCBF在注血后各時(shí)相點(diǎn)均降低,M TT也明顯延長(zhǎng),其中注血后12 h和72 h出現(xiàn)兩個(gè)低谷,以12 h最低,其發(fā)生機(jī)制與血腫的占位效應(yīng)及血凝塊回縮有關(guān),而注血后24 h出現(xiàn)一個(gè)血流回升的高峰,則與早期腦血流下降引發(fā)的快速腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān),隨著時(shí)間的進(jìn)展逐漸加劇的凝血酶觸發(fā)的凝血級(jí)鏈反應(yīng)、紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物的毒性及炎癥反應(yīng)中中性粒細(xì)胞在血管壁及其周圍的浸潤(rùn)黏附、釋放各種炎癥因子[5-6],在加重腦損傷的同時(shí)阻塞微循環(huán),導(dǎo)致腦血流再次降低,在72 h出現(xiàn)第二個(gè)低谷。上述腦血流的變化規(guī)律與文獻(xiàn)[7-9]的研究結(jié)果基本一致,提示腦出血后血腫周圍組織存在不同程度的持續(xù)低灌注狀態(tài)。

3.2 抵當(dāng)丸對(duì)腦出血后血腫周圍組織血流灌注的影響 腦出血在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于中風(fēng)病范疇,腦出血急性期屬中醫(yī)之血證,為腦中“蓄血”。根據(jù)中醫(yī)“祛瘀生新”“血行風(fēng)自滅”的理論,瘀血不去,則新血不生、出血不止故當(dāng)應(yīng)用活血化瘀之法[10]。抵當(dāng)丸是《傷寒論》中用于治療下焦蓄血癥的代表方劑,所謂下焦蓄血,實(shí)指熱瘀互結(jié)病位較深,病重勢(shì)急,攻逐不可平緩,故治當(dāng)選用活血峻品以破血逐瘀。

抵當(dāng)丸應(yīng)用活血破瘀的血肉有情之品水蛭、虻蟲,破血逐瘀的桃仁,以及清熱解毒、蕩滌六腑、活血化瘀的大黃組方。以功擅破血逐瘀,藥力峻猛之水蛭、虻蟲為主要藥物。水蛭咸苦性平,入肝經(jīng),主逐惡血瘀血,具有破瘀血而不傷新血,專入血分而不傷氣分的特點(diǎn)。虻蟲微苦微寒,亦入肝經(jīng)而專破瘀血。二藥一飛一潛,相須為用,則破血逐瘀之功尤強(qiáng)。再輔以活血消瘀的桃仁、大黃活中寓下,因勢(shì)利導(dǎo),既能瀉無(wú)形之血熱,又能除有形之瘀滯,使邪有出路。諸藥合用起到破血逐瘀的作用。

現(xiàn)代藥理研究提示:水蛭主要成分水蛭素可以抗凝、抗血栓,降低凝血酶活性;虻蟲有抗凝血酶的作用,并且可以抑制血小板的聚集,減少血中纖維蛋白的含量,抑制血液濃、黏、凝、聚的狀態(tài)[11];桃仁一方面有抗凝血作用和弱的溶血作用,另一方面可以改善血流動(dòng)力學(xué),增加腦血流量,防止腦缺血,桃仁中含有的苦杏仁甙能提高腦中能量代謝的細(xì)胞氧化酶的活性,從而增加腦缺血狀態(tài)下的能量代謝[12];大黃中含有蒽醌類衍生物、鞣質(zhì)、游離酸和鈣等物質(zhì),具有止血、降低血管通透性、拮抗鈣離子、清除自由基等作用[13]。

抵當(dāng)丸具有改善腦出血后血液循環(huán)、止血和促進(jìn)血腫吸收,減輕腦水腫的作用。本研究顯示腦出血Ⅱ組各時(shí)相點(diǎn)rCBF、rCBV均顯著高于腦出血Ⅰ組,其Bederson評(píng)分在治療后7 d顯著低于腦出血Ⅰ組,提示抵當(dāng)丸可明顯提高腦出血后血腫周圍組織的血流灌注、在一定程度上促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

腦出血后血腫周圍組織存在低灌注狀態(tài),這種低灌注狀態(tài)隨時(shí)間改變而呈現(xiàn)波動(dòng)性變化規(guī)律;抵當(dāng)丸能明顯改善腦出血后血腫周圍組織低灌注狀態(tài),對(duì)神經(jīng)功能的改善有促進(jìn)作用。

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