劉 泰,蔡 倫,何乾超,劉永輝,陳 煒

腦卒中的高發(fā)病率、高致殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的。中國是腦卒中高發(fā)的國家,給社會、家庭和患者造成了巨大的負(fù)擔(dān)。本研究對中西醫(yī)結(jié)合卒中單元與普通病房并發(fā)癥、病死率及住院天數(shù)進(jìn)行比較分析,進(jìn)一步評價中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年12月—2008年12月廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18歲～90歲;西醫(yī)診斷符合《中國腦血管病防治指南》中腦梗死、腦出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜18歲或＞90歲;蛛網(wǎng)膜下腔出血及短暫性腦缺血發(fā)作;臨床資料證實為腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝病所致的腦卒中;合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病以及納入病例自行退出的卒中患者。本組共納入288例。

1.2 干預(yù)措施 卒中單元組具備生命支持、中西醫(yī)藥物治療、中西醫(yī)肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理治療、中西醫(yī)健康教育的功能。西醫(yī)藥物治療:參照衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南》。中醫(yī)內(nèi)科治療參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)相關(guān)治療標(biāo)準(zhǔn)。中西醫(yī)康復(fù)師在患者入院后早期觀察患者,評估患者的損傷和殘疾情況,按照康復(fù)計劃進(jìn)行康復(fù)。康復(fù)內(nèi)容:針對卒中后神經(jīng)功能缺損狀況采取有針對性的康復(fù)措施。中醫(yī)康復(fù)方面針灸治療采用石學(xué)敏中風(fēng)針灸療法進(jìn)行。語言訓(xùn)練由專門的語言治療師首先進(jìn)行康復(fù)療法。分別由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師進(jìn)行健康宣教,內(nèi)容包括不良生活方式、發(fā)病危險因素、如何配合臨床治療、出院后注意事項等。普通病房治療方法?；颊卟捎脗鹘y(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科病房的治療方法。

1.3 主要結(jié)局觀察指標(biāo) 主要指標(biāo):住院并發(fā)癥、病死率、住院天數(shù);次要指標(biāo):年齡、性別、有無神志障礙、卒中類型、發(fā)病時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件。計量資料采用t檢驗,95%作為可信區(qū)間水平;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 病例分組 采用分層隨機(jī)分組設(shè)計的方法將入選的288例患者分為卒中單元組(SU組,每組144例)和非卒中單元組(GW組)。首先按病性分為缺血性卒中和出血性卒中兩大組,再按是否有意識障礙又將各大組分為有意識障礙和無意識障礙兩亞組,每亞組再按性別分為男和女兩個亞小組,然后把每個亞小組的患者進(jìn)行編號,查隨機(jī)數(shù)字表遇到奇數(shù)放到卒中單元組、偶數(shù)放到非卒中單元組。

2.2 兩組基本資料 各組在性別、卒中類型、意識障礙、年齡、發(fā)病時間經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.3 兩組病死率比較 SU組為4.17%,GW組為11.11%兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.92,P＜0.05)。SU組中死亡的6例患者中有4例死于肺部感染引起的呼吸循環(huán)衰竭,2例死于顱高壓。非卒中單元中死亡的16例患者中有8例死于肺部感染引起的呼吸循環(huán)衰竭,3例死于顱高壓,2例死于上消化道出血,3例死于肺部感染后并發(fā)的急性左心衰。

2.4 兩組并發(fā)癥情況 SU組并發(fā)癥依次為:吞咽困難(8例)、吞咽困難合并肺部感染(4例)、肺部感染(4例)、卒中后抑郁(6例)、卒中后焦慮(2例)、肩手綜合征(3例)、尿失禁(6例)、顱高壓(5例)、跌倒(2例)、下肢深靜脈血栓形成(2例)、尿潴留(3例)、尿路感染(3例)、頑固性呃逆(1例)、上消化道出血(1例)。

GW 組并發(fā)癥依次為:吞咽困難(4例)、吞咽困難合并肺部感染(12例)、肺部感染(7例)、卒中后抑郁(16例)、卒中后焦慮(9例)、肩手綜合征(8例)、尿失禁(4例)、顱高壓(6例)、跌倒(5例)、下肢深靜脈血栓形成(7例)、尿潴留(3例)、尿路感染(7例)、頑固性呃逆(2例)、上消化道出血(3例)、吞咽困難合并肺部感染合并急性左心衰(3例)。SU組并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)為50例,GW組并發(fā)癥發(fā)生數(shù)為 96例(χ2=29.40,P＜0.01)。

2.5 兩組住院天數(shù)比較 兩組平均住院時間分別為SU組18.42 d±4.63 d,GW組27.95 d±6.30 d(t=-5.90,P＜0.01,95%CI,12.77～ -6.27)。

2 討 論

卒中最有效的治療手段分別是卒中單元(OR=0.71)、溶栓治療(OR=0.83)、抗血小板治療(OR=0.95)和抗凝治療(OR=0.99)[1]。卒中單元引入我國時間不久,而關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院建立中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的探索也在進(jìn)行中[2]。如何按照系統(tǒng)科學(xué)原理構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合卒中單元以及評價其療效也是所要解決的問題。本研究表明中西醫(yī)結(jié)合卒中單元能夠降低急性卒中者病死率,主要原因可能為死亡患者死于卒中后相關(guān)并發(fā)癥,感染是主要的殺手。從兩組的并發(fā)癥比較來看①卒中單元組各并發(fā)癥發(fā)生率降低;②吞咽困難與肺部感染常合并出現(xiàn),這也證實了“肺部感染是誤吸的常見后果”[3],非卒中單元中肺部感染發(fā)生率高與誤吸及缺乏加強(qiáng)護(hù)理有關(guān);③卒中單元中多見卒中相關(guān)疾病如吞咽困難、肩手綜合征等;多見嚴(yán)重或潛在威脅生命的并發(fā)癥如尿道問題、肺部感染、急性左心衰等。造成這些結(jié)果的原因考慮有方面:①卒中單元所有工作人員都經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn),有固定的卒中單元查房模式,還包括住院期間的多學(xué)科評價以及卒中小組會,有先進(jìn)的監(jiān)護(hù)室。這些都是普通病房所不具備的,這使得在卒中單元能夠更快識別導(dǎo)致卒中后并發(fā)癥的危險因素,能夠更快識別和診斷卒中后并發(fā)癥。②在卒中單元中有專門通過培訓(xùn)的護(hù)理人員,采取統(tǒng)一的護(hù)理路徑。③健康教育是卒中單元的重要功能。④卒中單元的工作方式是團(tuán)隊工作[4]。這樣使得卒中單元中的協(xié)調(diào)性趨于完美。⑤卒中單元中具有心理支持治療,能夠及時發(fā)現(xiàn)有卒中后心境障礙的患者,并且能夠有針對性地治療,減少卒中后患者心理問題的產(chǎn)生。⑥卒中單元中具有健康教育計劃,能夠使患者認(rèn)識到自己的疾病和預(yù)后,能夠一定程度上解除患者的疑惑,使卒中后焦慮的發(fā)生率下降。⑦卒中單元中具有社會工作者,而卒中單元中的工作人員也能夠為患者尋求家庭支持和社會支持,家庭和社會支持是PSD發(fā)生的非特異性因素[4]。卒中單元之所以能有效降低死亡率,就是因為在預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療并發(fā)癥方面的改進(jìn),對并發(fā)癥的自然病程有重要影響,是有效治療的促進(jìn)因素。普通卒中相關(guān)并發(fā)癥的操作規(guī)程能促進(jìn)較輕并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、適當(dāng)治療,預(yù)防較重的或潛在危及生命的并發(fā)癥[3]。在住院時間的比較方面,中西醫(yī)結(jié)合卒中單元患者平均住院時間縮短,考慮有幾個方面原因:①卒中單元采用中西醫(yī)結(jié)合的規(guī)范化的整體治療模式使得療效迅速,從而縮短住院時間;②卒中單元并發(fā)癥顯著降低,從而縮短住院時間。

本項研究表明,中西醫(yī)結(jié)合卒中單元能夠減少卒中后并發(fā)癥的發(fā)生,特別是感染相關(guān)的并發(fā)癥,從而能夠降低卒中患者病死率和減少卒中患者的住院天數(shù)。

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