劉建國(guó),李 靜,武瑞芳,張勇進(jìn),安麗青

肺性腦病是指慢性胸肺疾患伴有呼吸功能衰竭時(shí),因缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)癥狀的一種綜合征。肺性腦病是慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)的嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的主要原因。有創(chuàng)機(jī)械通氣是肺性腦病的重要搶救措施,療效可靠,但由于其并發(fā)癥多,在臨床的接受程度及依從性均受到制約,從而影響了AECOPD合并肺性腦病的治療效果。雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)治療AECOPD的療效肯定,但對(duì)于AECOPD合并肺性腦病的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議[1]。為此,本文對(duì)BiPAP治療AECOPD合并輕、中度肺性腦病進(jìn)行了臨床對(duì)比研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年—2009年在我科住院治療的AECOPD合并肺性腦病患者 40例,男 30例,女 10例,年齡58歲～78歲。隨機(jī)分為兩組,BiPAP組20例,男16例,女4例;對(duì)照組20例,男 14例,女 6例。兩組患者在性別、年齡、病情程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn):兩組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組慢性阻塞性肺疾病診治指南[2],1980年全國(guó)第3次肺心病會(huì)議修訂的肺性腦病診斷和臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。動(dòng)脈血?dú)夥治龇息蛐秃粑ソ?入院時(shí)有輕度的精神癥狀或頭痛、頭昏、記憶力減退、精神不振、嗜睡等意識(shí)障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn):患者重度昏迷、自主呼吸不規(guī)則、呼吸道分泌物多而黏稠、無(wú)排痰能力及不能配合者。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)行抗感染、吸氧、解痙平喘、祛痰、全身或局部吸入糖皮質(zhì)激素、呼吸興奮劑、糾正酸堿及電解質(zhì)失衡和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。BiPAP組在常規(guī)治療的同時(shí)應(yīng)用BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣,具體方法:無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)選用澳大利亞RESM ED公司生產(chǎn)的SULLIVN VPAP ST,鼻罩或口鼻面罩連接,妥善固定,減少漏氣。呼吸模式S/T,備用呼吸頻率14/min～16/min,吸氧流量3 L/min～5 L/min,吸氣壓力從8 cmH2O～10 cmH2O開始(最高可達(dá)28 cmH2O),使潮氣量盡可能維持于7 mL/kg～8 mL/kg,呼氣壓力為 4 cmH2O～6 cmH2O。通氣時(shí)間根據(jù)病情而定,一般在10 h/d～20 h/d,間歇期間采用鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) 治療期間行床旁氧飽和度、心電、血壓、呼吸頻率監(jiān)測(cè),及時(shí)清除氣道分泌物。根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù),保證指脈血氧飽和度(SpO2)＞90%。病情好轉(zhuǎn)后可逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù),間斷延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間,直至完全撤離。治療后,若病情進(jìn)行性惡化,出現(xiàn)呼吸急促、意識(shí)障礙加重、二氧化碳分壓(PaCO2)升高、血氧分壓下降超過(guò)0.05 mmHg～0.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí),即予以氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。觀察兩組患者的臨床轉(zhuǎn)歸,包括好轉(zhuǎn)率、氣管插管有創(chuàng)通氣率、病死率及無(wú)創(chuàng)通氣的主要并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況(見表1)

表1 兩組患者的臨床轉(zhuǎn)歸

2.2 無(wú)創(chuàng)通氣的主要并發(fā)癥 BiPAP組患者在接受BiPAP治療時(shí)出現(xiàn)腹脹5例,口咽干燥6例,不易耐受2例,但通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),間斷飲水,與家屬及患者溝通鼓勵(lì)等措施后均能堅(jiān)持治療,沒(méi)有發(fā)生誤吸,面部壓傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

AECOPD慢性呼吸衰竭合并肺性腦病時(shí),常由于合并感染等因素,出現(xiàn)痰量增多,支氣管痙攣,使氣道阻力增高,同時(shí)受內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的影響,呼吸功耗增加,產(chǎn)生呼吸肌疲勞,痰液引流不暢,肺泡有效通氣量降低,通氣血流比例失調(diào)加重,導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥和二氧化碳潴留,從而引起肺性腦病。患者常表現(xiàn)為意識(shí)恍惚、淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡,甚至昏迷等,病死率高。氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣是臨床有效的治療手段,但氣管插管常易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,加重感染,導(dǎo)致拔管困難,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用,所以常常受到來(lái)自醫(yī)生、家屬及患者的制約,延誤了最佳治療時(shí)機(jī),最終影響了患者的臨床轉(zhuǎn)歸,增加了肺性腦病的病死率。

理論上講,BiPAP對(duì)于AECOPD合并輕、中度肺性腦病患者具有一定的治療價(jià)值,主要因?yàn)?①BiPAP具有壓力支持通氣(PSV)的作用。PSV可以克服氣道阻力,降低吸氣肌負(fù)荷,減少呼吸功能消耗,緩解呼吸肌疲勞,提高呼吸肌的耐力,進(jìn)而改進(jìn)呼吸功能及血?dú)庵笜?biāo);②BiPAP具有呼吸末正壓(PEEP)的作用。COPD患者存在PEEPi,使用BiPAP時(shí),給予一個(gè)低于PEEPi的PEEP,則有助于保持氣道開放,避免肺泡陷閉,促進(jìn)肺泡內(nèi)氣體均勻分布和氧的彌散,改善通氣/血流比例失調(diào)[4];③改變中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2的敏感性[5];④改善肺的過(guò)度充氣而改變呼吸狀態(tài)[5];⑤當(dāng) PaCO2＞80 mmHg時(shí),PaCO2與肺泡通氣量成陡直的線性關(guān)系[6],只要通氣量輕度增加,PaCO2即顯著下降,患者意識(shí)轉(zhuǎn)清,自主咳痰能力增加,進(jìn)一步增加肺泡通氣量;⑥缺氧改善,PaCO2下降,酸中毒糾正,支氣管痙攣解除,黏膜水腫減輕,痰液引流更加通暢,有利于控制感染。從而改善臨床癥狀,避免或減少氣管插管和住院天數(shù)。BiPAP組在治療好轉(zhuǎn)率、氣管插管有創(chuàng)通氣率和平均住院天數(shù)等方面均優(yōu)于對(duì)照組,病死率也有所改善。與 Plant等[7]在英國(guó) 14家醫(yī)院進(jìn)行的無(wú)創(chuàng)通氣(NIPPV)的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論相近。

目前,有學(xué)者認(rèn)為意識(shí)障礙是 BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥[1]。本研究中BiPAP組均有不同程度的意識(shí)障礙,17例(85%)患者經(jīng)BiPAP治療成功,說(shuō)明意識(shí)障礙不再是無(wú)創(chuàng)通氣的絕對(duì)禁忌癥。雖然無(wú)創(chuàng)通氣治療AECOPD合并輕中、度肺性腦病有效,但不是適用于所有的肺性腦病患者,對(duì)于自主呼吸不穩(wěn)定及重度昏迷、呼吸道分泌物多而黏稠、無(wú)排痰能力的患者并不適用無(wú)創(chuàng)通氣,因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)通氣不具備氣道保護(hù)功能,不能有效清除呼吸道分泌物,可能加重肺部感染及CO2潴留,可能出現(xiàn)胃脹、嘔吐、誤吸、面部損傷等。所以,應(yīng)用BiPAP治療 AECOPD合并肺性腦病患者時(shí)應(yīng)密切注意病情變化,包括意識(shí)、呼吸、心率、心律、血壓、氧飽和度、腹脹等情況;根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),確定最佳壓力水平;做好患者心理疏導(dǎo),指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)在出現(xiàn)嘔吐等情況時(shí)能快速摘除面罩;佩戴的面罩應(yīng)合適、正確,防止漏氣及面部損傷;上機(jī)期間,盡可能采取半臥位。按時(shí)翻身拍背,吸痰,意識(shí)好轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)患者自主咳嗽、排痰;每2 h復(fù)查血?dú)夥治?發(fā)現(xiàn)PaCO2未降低反而升高,呼吸困難加重又不能用其他原因解釋時(shí),應(yīng)及時(shí)行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

BiPAP是無(wú)創(chuàng)通氣中簡(jiǎn)單而有效的一種通氣模式,通過(guò)面(鼻)罩連接,避免了氣管插管的并發(fā)癥,保留了改善通氣及患者說(shuō)話、進(jìn)食等功能,使患者及家屬易于接受,并在一定程度上同樣起到了改善通氣的功能。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上,可提高AECOPD合并輕、中度的肺性腦病患者的臨床好轉(zhuǎn)率,降低氣管插管機(jī)械機(jī)械通氣率及平均住院日,減少患者痛苦,節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,具有一定的臨床價(jià)值,值得推廣應(yīng)用。

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