陳 潔,王敬萍,雷新宇,柴曉紅,王日軍,張曉娟

非ST段抬高性急性冠脈綜合征(ACS)包括急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)。其共同的病理特征為動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,并發(fā)不同程度的表面血栓形成,血管收縮,遠端血管栓塞導致急性或亞急性的心肌缺血、缺氧。近年,國外研究表明血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能夠在原有ACS標準治療的基礎(chǔ)上再減少缺血事件的發(fā)生率[1,2]。而國內(nèi)血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑還未得到廣泛的應用,尤其在非介入病例中的應用經(jīng)驗不多。本研究旨在觀察此類高?；颊咴谠袠藴手委熁A(chǔ)上聯(lián)合應用國產(chǎn)替羅非班的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月—2010年2月我院收治的高危UAP或 NSTEMI患者 46例,其中男 31例,女 15例,年齡(63.8±10.1)歲。入選標準:年齡18歲～80歲;癥狀發(fā)生在48 h內(nèi),有反復發(fā)作的胸痛,典型的ST-T改變或心肌酶學增高;同意自費應用替羅非班。排除標準:妊娠、哺乳期婦女;急性ST段抬高型心肌梗死;對替羅非班過敏者;血小板計數(shù)小于100×109/L;具抗凝治療的禁忌癥:如嚴重而未控制的高血壓,1年內(nèi)腦血管病史,1月內(nèi)大的外科手術(shù)史,已知的凝血障礙,血小板減少或血小板異常史等;嚴重的肝腎功能不全;急性心包炎等。

1.2 給藥方法 所有患者均予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 g,每日1次。為避免應用多種抗栓劑,增加出血并發(fā)癥,低分子肝素應用半量,如依諾肝素0.4 mL～0.6 mL,每日1次。同時給予硝酸酯類擴血管治療、他汀類調(diào)脂、β受體阻滯劑降低心肌耗氧量等治療。在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上,給予微量泵持續(xù)靜脈泵入國產(chǎn)鹽酸替羅非班(商品名欣維寧,武漢遠大制藥集團生產(chǎn)),先予0.4g/(kg?min)的負荷量30 min,再以0.1 g/(kg?min)劑量持續(xù)泵入48h～120h。個別高齡或合并輕度腎功能不全患者以 0.05 g/(kg?min)劑量維持。

1.3 觀察指標 患者入選后常規(guī)檢查心電圖、心肌酶、血常規(guī),記錄臨床癥狀和體征,并觀察其動態(tài)變化。觀察用藥前及用藥后各72 h內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù);記錄用藥前及用藥后48 h 12導聯(lián)心電圖,以NST(12導聯(lián)心電圖中ST段壓低≥0.1 mV的導聯(lián)個數(shù))表示心肌缺血的范圍,以缺血最嚴重導聯(lián)ST段壓低值代表心肌缺血程度;用藥前和用藥后48 h血小板計數(shù);用藥后48 h臨床出血情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用 t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 用藥后,心絞痛發(fā)作次數(shù)由(1.97±1.60)次減少至(0.19±0.40)次(P＜0.01)。詳見表1。

2.2 心電圖療效 治療后NST明顯減少,ST段壓低值亦明顯減小,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表1。

表1 治療前后各項指標比較(±s)

表1 治療前后各項指標比較(±s)

時段 n 心絞痛發(fā)作次數(shù)(次)NST(個)ST段壓低(mm)血小板計數(shù)(×109/L)治療前 46 1.97±1.60 4.68±2.21 1.61±0.96 225.66±68.75治療后 46 0.19±0.40 1.89±2.00 0.52±0.56 232.72±66.39 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.3 副反應 用藥前后比較,皮膚黏膜、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)出血發(fā)生的差異無統(tǒng)計學意義。用藥前后無致命性出血發(fā)生,但用藥后有2例輕度出血,表現(xiàn)為牙齦出血和鼻出血。

3 討 論

非ST段抬高性ACS的主要發(fā)病原因是非閉塞性血栓形成,其成分為富含血小板的白色血栓,并且這類患者多為冠脈多支病變嚴重狹窄,伴有陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病等。對急性非ST段抬高性ACS的早期治療應強調(diào)抗血小板、抗凝及血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的充分合理使用。血小板聚集在血栓形成中發(fā)揮先導而關(guān)鍵的作用。已在臨床廣為使用的抗血小板制劑(以阿司匹林、氯吡格雷為代表)只能通過阻滯血小板活化的一條途徑來抑制血小板聚集,因而療效有限。而血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是一類全新的抗血小板藥物,它通過與血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,占據(jù)其上的結(jié)合位點,使GPⅡb/Ⅲa受體不能與纖維蛋白原結(jié)合,抑制血小板交聯(lián),從而抑制血小板性血栓形成發(fā)揮抗血小板作用。研究表明,與肝素和阿司匹林合用,可明顯減少ACS患者缺血事件的發(fā)生率[1,2]。本研究亦觀察到,替羅非班與阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素合用可顯著減少非ST段抬高性ACS患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、降低心肌缺血程度,緩解癥狀近而改善預后,為患者爭取到進行冠脈介入治療或冠脈搭橋手術(shù)的機會。

關(guān)于安全性,多數(shù)出血并發(fā)癥的發(fā)生率增高,與過多或過長時間地應用肝素有關(guān)。本研究中為避免出血并發(fā)癥的增加,聯(lián)合應用低分子肝素時,低分子肝素減為半量;同時根據(jù)年齡及腎功能,酌情減少替羅非班劑量,最低劑量為0.05 g/(kg?min)。結(jié)果表明出血的并發(fā)癥與用藥前比較無統(tǒng)計學意義,無致命性出血的發(fā)生,僅發(fā)現(xiàn)輕度出血有增加趨勢。治療前后血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義,亦未見嚴重的血小板減少癥(血小板計數(shù)＜50×109/L)。提示應用替羅非班治療具有良好的安全性。但據(jù)報道,嚴重血小板減少癥多急性發(fā)作,故應在用藥后4 h～6 h進行血小板計數(shù),并在整個治療過程中嚴密隨訪,本研究中每天均進行血小板計數(shù)檢測。關(guān)于使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的療程多長為宜,尚不清楚,多數(shù)研究采用2 d～3 d療程,本研究中,某些重癥患者應用2 d后仍有發(fā)作,故延長用藥時間,最長應用5 d,此后心肌缺血得到更持久而穩(wěn)定的改善,心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少。為近一步冠脈介入或冠脈搭橋治療提供更好的條件[3-5]。

總之,替羅非班是一種高效、高選擇性GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,其抗凝作用更全面、有效,安全性良好。在非ST段抬高性ACS患者的治療中不但能顯著控制心絞痛發(fā)作,改善心肌供血,近而可改善其近、遠期預后。在冠心病的治療領(lǐng)域具有良好的應用前景。

[1]T he PRISM-PLUS Study Investigators.Inhibition of the platelet glycoproteinⅡb-Ⅲa receptor with tirofiban inn unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction[J].N Engl J M ed,1998,338:1488-1497.

[2]The RESTORE Investigators.Effects of platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocatial infarction undergoing coronary angioplasty[J].Circulation,1997,96:1445-1453.

[3]李芳,余素琴,王琳.替羅非班對急性冠狀動脈綜合癥患者臨床癥狀和心電圖的影響[J].臨床心血管病雜志,2004,20(8):466-467.

[4]趙春杰,齊新.血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在急性冠脈綜合癥中的評價[J].醫(yī)學綜合,2003,9(7):409-411.

[5]鹽酸替羅非班多中心臨床研究協(xié)作組.鹽酸替羅非班對急性冠狀動脈綜合癥的療效和安全性評價[J].臨床心血管病雜志,2006,22(4):220-222.