戴 霞,于 杰,郭偉星

建立老年高血壓病腎氣虧虛證宏觀量化診斷標(biāo)準(zhǔn)和表征體系是國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“補(bǔ)腎方藥干預(yù)老年人高血壓病腎氣虧虛證性激素受體表達(dá)及調(diào)控機(jī)制的研究”中的重要基礎(chǔ)性工作。經(jīng)過(guò)前期研究,課題組在文獻(xiàn)調(diào)研、臨床流行病學(xué)調(diào)查、Delphi法專家咨詢的基礎(chǔ)上,運(yùn)用離散趨勢(shì)法、區(qū)分度分析法、相關(guān)系數(shù)法、克朗巴赫系數(shù)法、因子分析法及系統(tǒng)聚類法等對(duì)量表?xiàng)l目從多角度進(jìn)行篩選,初步建立了老年高血壓病腎氣虧虛證宏觀診斷量表。按照量表制作的基本要求,在量表正式應(yīng)用前要從信度、效度及反應(yīng)度等幾方面對(duì)初建量表進(jìn)行綜合考評(píng),以保證調(diào)查的準(zhǔn)確性、統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論的科學(xué)性和研究成果的質(zhì)量。本文主要分析量表的反應(yīng)度。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依照《1999年WHO/ISH高血壓治療指南》的標(biāo)準(zhǔn),即收縮壓≥140 mmHg(18.7 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg(12.0 kPa)者診斷為高血壓病。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 因尚無(wú)統(tǒng)一的高血壓病腎氣虧虛證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn),本調(diào)查以3位臨床本專業(yè)主任醫(yī)師的共同辨證作為腎氣虧虛證診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn);高血壓病為西醫(yī)第一診斷;腎氣虧虛為中醫(yī)第一辨證類型;年齡在60歲以上;無(wú)嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥及精神疾患,理解能力正常;對(duì)調(diào)查知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡在60歲以下者;有嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥者;有嚴(yán)重精神疾患,不能正確理解或配合完成調(diào)查內(nèi)容者;未獲得知情同意者。

1.4 一般資料 2009年3月—2009年6月,在山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科門診調(diào)查,并隨訪符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的老年高血壓病腎氣虧虛證患者50例,其中男29例,女21例,年齡60歲～86歲(69.9歲±6.8歲)。

1.5 研究方法 用郭偉星教授經(jīng)驗(yàn)方益腎降壓湯(黃芪、黃精、桑寄生、女貞子、淫羊藿、牛膝、澤瀉等組成)為基本方治療,分別于治療前和治療2周后使用老年高血壓病腎氣虧虛證宏觀診斷初建量表進(jìn)行證候測(cè)試,該量表由3個(gè)維度18個(gè)條目構(gòu)成,其中腎虛維度包括頭暈、腰酸、膝軟、健忘、聽(tīng)力減退、發(fā)脫、齒搖、夜尿頻多、尿有余瀝9個(gè)條目;氣虛維度包括神疲、乏力、氣短、嗜臥、諸癥遇勞加重5個(gè)條目;舌脈維度包括舌質(zhì)淡白、脈沉、脈細(xì)、脈弱4個(gè)條目。量表癥狀條目采用Likert五點(diǎn)等級(jí)評(píng)定法,癥狀從無(wú)、很輕、一般、較重到嚴(yán)重依次分別賦 1分～5分;舌脈條目做二值化處理,根據(jù)無(wú)、有分別賦1分、3分。

1.6 質(zhì)量控制 對(duì)參與研究的調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括一般現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法的簡(jiǎn)介、調(diào)查目的和意義、調(diào)查的實(shí)施過(guò)程、調(diào)查過(guò)程的訪談員指南等,使調(diào)查員熟悉和掌握數(shù)據(jù)收集的要求和方法,明確相關(guān)責(zé)任,統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)與調(diào)查方法,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙錄的方法,核對(duì)至完全一致。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后量表積分、舌脈維度積分比較(見(jiàn)表1、表 2)腎虛維度積分、氣虛維度積分和總量表積分在用益腎降壓湯治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。舌脈維度各條目積分治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療前后量表積分比較(±s)分

表1 治療前后量表積分比較(±s)分

項(xiàng)目 治療前 治療后 t值 P腎虛維度 26.680±5.393 20.100±5.754 22.050 ＜0.01氣虛維度 16.320±3.316 12.040±3.785 16.744 ＜0.01總量表 50.560±6.917 39.840±7.397 23.223 ＜0.01

表2 治療前后舌脈維度積分比較

2.2 效應(yīng)尺度 效應(yīng)尺度是反應(yīng)度分析中常用的一個(gè)統(tǒng)計(jì)量。效應(yīng)尺度=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分的標(biāo)準(zhǔn)差。一般來(lái)說(shuō),效應(yīng)尺度小于0.5為較小效應(yīng),0.5～0.8為中等效應(yīng),大于0.8為較大效應(yīng)[1]。本研究結(jié)果顯示,治療前患者的量表平均積分為 50.560,標(biāo)準(zhǔn)差為6.917,治療2周后的平均得分為39.840,效應(yīng)尺度為(50.560-39.840)/6.917=1.550,為較大效應(yīng),提示量表的反應(yīng)度良好。

3 討 論

在醫(yī)學(xué)量表編制過(guò)程中,反應(yīng)度評(píng)價(jià)的目的是估計(jì)量表是否有鑒別細(xì)微的、有臨床意義的、隨時(shí)間變化的健康狀態(tài)的能力,是對(duì)量表性質(zhì)進(jìn)行考評(píng)的一個(gè)重要指標(biāo)[2]。如果說(shuō)一個(gè)量表的信度和效度反映的是在不變狀況下測(cè)量手段的準(zhǔn)確性和精確性的話,那么反應(yīng)度則反映的是在變化狀況下的該測(cè)量手段的應(yīng)變性。也有學(xué)者認(rèn)為反應(yīng)度分析應(yīng)屬于效度分析的一部分[3]。對(duì)量表反應(yīng)度的考評(píng)多從時(shí)間的角度進(jìn)行縱向考評(píng),即可對(duì)被調(diào)查者間隔一段時(shí)間進(jìn)行重測(cè),看該量表是否能靈敏的反映其變化。在實(shí)際應(yīng)用中,如果被測(cè)對(duì)象經(jīng)過(guò)治療有所改善,評(píng)定結(jié)果能及時(shí)地反映出來(lái),這說(shuō)明該量表具有較好的應(yīng)用價(jià)值。本研究分析了50例老年高血壓病腎氣虧虛證患者在用益腎降壓湯治療2周前后的量表積分變化,結(jié)果顯示,腎虛維度、氣虛維度及量表總積分變化明顯,治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而舌脈維度積分治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示老年高血壓病腎氣虧虛證診斷量表能夠有效區(qū)分辨治前后癥狀上的變化,而對(duì)舌脈象的區(qū)分能力欠佳。根據(jù)臨床觀察,舌象特別是舌質(zhì)以及脈象表現(xiàn)往往比較穩(wěn)定和持久,其變化在短時(shí)間內(nèi)較難察覺(jué)和度量,這也是中醫(yī)證候療效評(píng)定中多不納入舌脈條目的一個(gè)重要原因。所以本次調(diào)查量表中舌脈維度沒(méi)有得到陽(yáng)性結(jié)論可能和調(diào)查時(shí)間跨度不夠,舌、脈象的變化相對(duì)滯后有關(guān)。有待下一步加大量表調(diào)查的時(shí)間間隔繼續(xù)隨訪。但大體而言,老年高血壓病腎氣虧虛證診斷量表能夠區(qū)分治療前后證候的差別,效應(yīng)尺度為較大效應(yīng),提示可以利用該量表進(jìn)行老年高血壓病腎氣虧虛證的證候診斷研究。

[1]安勝利.量表的評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2006,13(8):94-95.

[2]吳大嶸,賴世隆,郭新峰,等.中醫(yī)健康量表測(cè)量特性的初步評(píng)價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2008,6(7):682-689.

[3]Hay s RD,Hadorn D.Responsiveness to change:An aspect of validity,not a separate dimension[J].Qual Life Res,1992,1(1):73-75.