安淑芬 張楠 宋書田 周岊梧 白川盟

心臟直視術(shù)后留置中心靜脈導(dǎo)管已是一種常規(guī)技術(shù)手段，但隨著這一技術(shù)的廣泛應(yīng)用，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(CVCRT)的發(fā)生率也成上升趨勢(shì)，如何減少由此引起的繼發(fā)感染已成為臨床關(guān)注的一個(gè)重要問題。我們對(duì)2006至2008年心臟手術(shù)后出現(xiàn)CVC-RT的21例患者進(jìn)行回顧性分析，分析其與年齡和置管時(shí)間的關(guān)系其病原菌的分布及致病菌分布狀態(tài)，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者，男13例，女8例;年齡3～74歲;置管時(shí)間3～15 d;均采用百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的艾貝爾雙腔導(dǎo)管，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。

1.2 方法 對(duì)插管部位皮膚有感染征象(紅腫疼痛、炎性分泌物、局部壓痛)或插管期間出現(xiàn)不能解釋的全身感染癥狀的患者拔除導(dǎo)管。拔管前用碘伏消毒導(dǎo)管插入處皮膚，以無菌紗布?jí)鹤≈行撵o脈導(dǎo)管置入處稍靠前的近心端，在無菌條件下拔除中心靜脈導(dǎo)管，取尖端1cm置于無菌試管內(nèi)，行導(dǎo)管尖端致病菌定性培養(yǎng)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有局部感染癥狀:穿刺口局部出現(xiàn)紅腫，并有炎性分泌物，伴或不伴發(fā)熱，或?qū)Ч芗饧?xì)菌培養(yǎng)陽性;(2)有全身感染癥狀:患者出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)升高，血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性;(3)患者在中心靜脈置管期間出現(xiàn)的臨床感染，在拔管后體溫下降且中心靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性。

2 結(jié)果

2.1 CVC-RI與年齡分布關(guān)系 在出現(xiàn)CVC-RT 21例患者中，年齡＜20歲3例，占14.3%;20～50歲7例，占33.3%;＞50歲11 例，占52.4%。

2.2 CVC-RI與置管時(shí)間分布關(guān)系 導(dǎo)管留置時(shí)間＜5 d 1例，感染發(fā)生率4.8%;5～7 d 4例，感染發(fā)生率19%;置管超過7 d 16 例，占76.2%。

2.3 CVC-RI病原分類 在導(dǎo)致CVC-RI的病原菌中革蘭氏陽性菌有12例，占57.1%;革蘭氏陰性菌8例，占38.1%;真菌1例，占4.8%。具體病原菌分布見表1。

3 討論

一般認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)性感染有4種不同的發(fā)病機(jī)制:皮膚表面的細(xì)菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)人血管內(nèi)(腔外途徑);細(xì)菌通過污染的導(dǎo)管接頭進(jìn)人血液(腔內(nèi)途徑);其他感染灶的血行性播散以及靜脈輸液的污染。約有50%的導(dǎo)管相關(guān)感染來自皮膚，40%源于污染的接頭，其他途徑占10%［1］。皮膚表面的常見細(xì)菌是凝固酶陰性葡萄球菌，在正常情況下存在于皮膚表面并不致病，但是隱藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮膚皺褶處的細(xì)菌可隨穿刺進(jìn)入血液，從而導(dǎo)致CVC-RI［2］。導(dǎo)致本組患者感染的治病菌中以革蘭氏陽性菌為主，其中凝固酶陰性葡萄球菌占總致病菌的28.6%，占第一位。隨著廣譜抗生素應(yīng)用的增多，近年來真菌感染率也較以前增多［3］。

表1 CVC-RI的病原菌分類

引起CVC-RI的危險(xiǎn)因素有內(nèi)在因素和外在因素兩方面:內(nèi)在因素即患者對(duì)感染的易感性，包括年齡、自身免疫機(jī)能、營養(yǎng)狀況、原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度等;外在因素即醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管的選擇、插管部位的選擇和插管步驟、插管部位的護(hù)理、輸液和裝置、導(dǎo)管留置時(shí)間等［4］。通過對(duì)本組患者的分析發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲和置管時(shí)間超過1周的患者感染率明顯增加，提示我們對(duì)于老年患者更應(yīng)注意縮短中心靜脈插管的留置時(shí)間。有報(bào)道中心靜脈置管超過72 h后，每增加1 d感染率增加1%～2%，5～7 d為高峰期，因此時(shí)皮膚細(xì)菌較開始時(shí)增加10倍，感染發(fā)生率增加50%［5］。臨床絕大部分患者均可在3 d內(nèi)順利離開ICU，拔除靜脈導(dǎo)管，對(duì)因特殊原因不能在1周內(nèi)拔除中心靜脈導(dǎo)管的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者導(dǎo)管穿刺處的皮膚，發(fā)現(xiàn)有局部感染跡象或不明原因發(fā)熱者管應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并留取導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用有效抗生素。

為了減少CVC-RI，可采取以下預(yù)防措施:(1)加強(qiáng)無菌操作，一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在插管中術(shù)者的口罩、帽子、手套、手術(shù)衣及大單等的嚴(yán)格無菌能明顯減少CRI的發(fā)生率［6］;(2)加強(qiáng)置管后的監(jiān)測(cè)及護(hù)理，及時(shí)、定期更換敷料、連接管道和接頭處妥善密閉保護(hù);(3)盡量縮短置管時(shí)間，對(duì)于術(shù)后病情平穩(wěn)，無需經(jīng)中心靜脈特殊治療的患者應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管;(4)需要有經(jīng)驗(yàn)的輸液治療人員，培養(yǎng)有經(jīng)驗(yàn)的輸液治療人員使導(dǎo)管感染減少5～8倍;(5)年老體弱有基礎(chǔ)疾病者及早給予營養(yǎng)支持，同時(shí)避免經(jīng)中心靜脈輸入高營養(yǎng)液;(6)如若無病情需要，盡量不選用廣譜抗生素，縮短抗生素使用時(shí)間。

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