付君民 王立平 韓小勇

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是神經(jīng)科的常見病和多發(fā)病，是造成人類死亡和致殘的重要原因，最近多有微創(chuàng)血腫清除術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)報道，但仍有不少病例死于術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)雖優(yōu)于保守治療，但仍有較高病殘率發(fā)生，我院自2006年9月至2009年5月應(yīng)用納洛酮治療微創(chuàng)血腫清除術(shù)后患者，取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 77例患者均為我科高血壓性腦出血住院并行微創(chuàng)術(shù)治療患者(發(fā)病24 h以內(nèi)、既往無神經(jīng)功能缺損癥狀)，隨機分為2組。對照組37例，男20例，女17例;年齡39～80歲，平均年齡(64±4)歲;出血部位于基底節(jié)區(qū)32例，腦葉5例，破入腦室3例;出血量30～40 ml 34例，41～60 ml 3例;合并糖尿病11例，冠心病14例。治療組40例，男22例，女18例;年齡40～78歲，平均年齡(62±6)歲;出血部位于基底節(jié)區(qū)35例，腦葉5例，破入腦室4例;出血量30～40 ml 36例，41～60 ml 4例;合并糖尿病13例，冠心病15例。2組年齡、性別比、出血量、出血部位、合并癥間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會、中華神經(jīng)外科學(xué)會制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中提出“高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)”，并經(jīng)顱腦CT檢查證實。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (2)符合高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)CT檢查示血腫30 ml以上［多田公式計算:V(血腫量)=π/6×L(長軸)×S(短軸)×Slices(層次厚度)］，60 ml以下;(3)發(fā)病24 h以內(nèi)，并行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療;(4)生命體征相對平穩(wěn);意識狀態(tài)Ⅱ～Ⅳ級。

1.4 觀察方法

1.4.1 治療方法:①對照組:內(nèi)科基礎(chǔ)治療+微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。②治療組:在對照組治療的基礎(chǔ)上給予納洛酮2mg加0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，2次/d，共用2周。

1.4.2 觀察指標(biāo):在入院當(dāng)天及微創(chuàng)治療后2周、4周、2個月分別觀察相關(guān)指標(biāo):①意識;②語言;③面癱;④上肢癱;⑤指癱;⑥下肢癱;⑦趾癱;⑧其他癥狀:抽搐、應(yīng)激性潰瘍、二便失禁、面部表情;⑨血流變;⑩再出血機率的判斷;○11微創(chuàng)術(shù)后血腫清除量;○12腦水腫CT圖像分級。給藥前1 d及給藥后4周各測1次，并化驗肝腎功能和三大常規(guī)。

1.4.3 療效觀察:采用全國第四屆腦血管病會議神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分?；救?神經(jīng)功能缺損程度評分減少91%以上;顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損程度評分減少46%～90%，進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損程度評分減少18%～45%，無變化:神經(jīng)功能缺損評分減少或增加18%;惡化:神經(jīng)功能缺損程度分增加＞18%?？傆行?基本痊愈+顯著進(jìn)步。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用陽性例數(shù)和陽性率表示，采用χ2檢驗，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組腦出血患者神經(jīng)功能缺損評分比較 術(shù)前及術(shù)后2周2組神經(jīng)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后4周及2個月治療組神經(jīng)功能評分明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組神經(jīng)功能評分比較分，

表1 2組神經(jīng)功能評分比較分，

注:與對照組比較，P＜0.05

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2.2 2組療效比較 2組術(shù)后4周總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較

2.3 2照組并發(fā)癥情況的比較 治療組4周并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.01)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病突然，病程兇險，發(fā)病率、致殘率及病死率均高，采用非手術(shù)療法病死率高達(dá)40%～70%［1］，目前研究認(rèn)為早期清除血腫，不僅可減輕占位效應(yīng)及缺血，且有助于減少凝血過程及血液成分崩解釋放出毒性生物活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)對周圍組織的損傷，對改善預(yù)后非常重要［2］。

隨著CT技術(shù)的普及，現(xiàn)多采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，在血腫發(fā)展至形成腦疝或?qū)⒁纬赡X疝時，快速地降低顱壓，對防止和解除腦疝，打破其惡性病理生理循環(huán)，防止或減輕繼發(fā)性損害、保護(hù)半暗帶的細(xì)胞，提高了搶救成功率［3］。但是，我們在應(yīng)用該項技術(shù)的同時，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者昏迷時間較長，且上消化道出血、感染(呼吸道、泌尿道)、中樞性高熱等并發(fā)癥仍有不同程度的發(fā)生。由此看來，血腫的直接機械壓迫不是腦出血后繼發(fā)性腦損傷的惟一因素。近幾年來，大量研究結(jié)果表明，腦出血發(fā)生后，血腫壓迫其周圍腦組織，造成相鄰及遠(yuǎn)隔區(qū)域出現(xiàn)廣泛的腦血流量下降，形成遲發(fā)性缺血、缺氧損害，并且這一現(xiàn)象不因血腫去除后占位效應(yīng)消失而消失，這反映了神經(jīng)功能的損害與遲發(fā)性的腦細(xì)胞缺血、缺氧狀態(tài)密切相關(guān)。

近年來，國內(nèi)外不少學(xué)者對內(nèi)源性阿片肽樣物質(zhì)在顱腦損傷中的作用進(jìn)行了較多的研究，認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后會引起內(nèi)啡肽釋放增加，并能加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷，而患者血、腦脊液中β內(nèi)源性嗎啡的含量在某種程度上能反映病情的嚴(yán)重程度［4］。納洛酮為羥二氫嗎啡酮衍生物，為特異性阿片受體純拮抗藥，而無激動活性，1960年由Feshman首先合成，主要應(yīng)用于各種類型的昏迷、休克、心肺復(fù)蘇 、呼吸衰竭及酒精中毒等危急重癥的搶救［5］。隨著納洛酮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用機理和臨床研究的深入.目前認(rèn)為納絡(luò)酮能阻斷和逆轉(zhuǎn)內(nèi)阿片肽所致缺血和繼發(fā)性損傷，促進(jìn)神志恢復(fù)，且作為腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑，可改善腦組織氧合作用，保護(hù)神經(jīng)元，減輕腦水腫.促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［6］。目前認(rèn)為，納洛酮競爭性阻斷阿片受體后主要通過以下幾方面作用減輕和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)功能損害［7］:(1)抑制蛛網(wǎng)血管收縮，增加腦血流和腦灌注壓;(2)抑制缺血時細(xì)胞脂分解代謝，抑制氧自由基的產(chǎn)生和抗脂質(zhì)過氧化作用，增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性;(3)改善缺血時神經(jīng)內(nèi)鈣、鎂離子紊亂，恢復(fù)線粒體氧化磷酸化和能量提供;(4)趨化活性，減少炎癥遞質(zhì)生成;(5)降低內(nèi)皮素、增加降鈣基因相關(guān)肽水平，保護(hù)神經(jīng)元;(6)減輕呼吸循環(huán)中樞抑制，改善血壓、呼吸，改善創(chuàng)傷后應(yīng)激狀態(tài)。此外納洛酮本身尚有穩(wěn)定細(xì)胞膜對鈣離子的通透性，防止脂質(zhì)過氧化，促進(jìn)環(huán)磷酸腺甘合成，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，這些均對促進(jìn)血腫灶周缺血性神經(jīng)損傷的修復(fù)有積極意義。本研究料顯示:治療組于微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后應(yīng)用納洛酮治療，4周后神經(jīng)功能缺損評分明顯減少，并發(fā)癥減少，療效明顯，治療2月后，神經(jīng)功能缺損評分進(jìn)一步減少，提示隨時間延長，療效更加明顯，可能與其中樞性催醒作用有關(guān)。同時應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥明顯減少，其具體機制尚不清除，可能與納洛酮的腦細(xì)胞保護(hù)作用及對阿片受體阻斷，降低機體應(yīng)激性有關(guān)，故筆者認(rèn)為微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)冶療急性腦出血后使用納洛酮不僅能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，而且可以降低術(shù)后并發(fā)癥，提高腦出血患者生存質(zhì)量、減輕病殘程度。

1 段國升，朱誠主編.手術(shù)學(xué)全集神經(jīng)外科卷.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994.303－304.

2 趙雅度.高血壓腦出血性疾病的治療.見:王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.864－871.

3 周良學(xué)，蔡博文，游潮.超早期經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7:68－69.

4 羅杰.納絡(luò)酮治療急性重型顱腦損傷的臨床研究.醫(yī)學(xué)信息，2009，22:549.

5 侯杰.納洛酮在救治急危重癥中的應(yīng)用.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8:139－140.

6 余振華，徐桂興，徐葉.納洛酮對顱腦腫瘤顯微手術(shù)后血β－內(nèi)啡肽和內(nèi)皮素的影響.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2008，8:278－280.

7 賈志斌，李靖，李衛(wèi)軍.納洛酮治療急性腦出血60例臨床研究.中國醫(yī)藥指南，2009，7:74－75.