侯鈺 楊俊山 孫廣新 周虎

脾動(dòng)脈盜血綜合征(splenic artery steal syndrome，SASS)雖不是一個(gè)新概念，但并未引起臨床醫(yī)師的足夠重視，所謂脾動(dòng)脈盜血是指粗大的脾動(dòng)脈和肝動(dòng)脈“爭(zhēng)奪”腹主動(dòng)脈血流，引起肝動(dòng)脈灌注不足，肝組織缺氧，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞的損害［1］。Berlin小組也曾將脾動(dòng)脈盜血綜合征給出如下定義:肝內(nèi)動(dòng)脈分支低灌注，而脾動(dòng)脈的血流大于肝動(dòng)脈［2］。對(duì)于肝硬化合并門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者，外科經(jīng)驗(yàn)證實(shí)脾功能亢進(jìn)程度和脾血流量增加是一致的，此類患者肝動(dòng)脈血流狀況如何及是否存在脾動(dòng)脈盜血綜合征尚缺乏臨床研究。本研究旨在探討肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)是否存在脾動(dòng)脈盜血，及脾切除術(shù)前后肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，為肝硬化門靜脈高壓癥患者是否行脾切除術(shù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年2至10月69例門靜脈高壓癥患者為門靜脈高壓組，其中男41例，女28例;平均年齡(40±13)歲;病因情況:乙型肝炎后肝硬化55例，丙性肝炎后肝硬化10例，特發(fā)性肝硬化門靜脈高壓癥4例。入選患者均行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)前根據(jù)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、脾靜脈寬度、脾長(zhǎng)度、脾厚度作為6項(xiàng)指標(biāo)，將試驗(yàn)組分為輕度脾亢組(28例)和中、重度脾亢組(41例)。選取同期54例正常人為對(duì)照組，其中男32例，女22例;平均年齡(38±12)歲。

1.2 脾功能亢進(jìn)分級(jí)方法 將白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、脾靜脈寬度、脾長(zhǎng)、脾厚作為6項(xiàng)指標(biāo)。將白細(xì)胞(3.0～4.0)×109/L，紅細(xì)胞(2.5～3.5)×1012/L，血小板(7.0～10.0)×109/L，脾靜脈1.0cm以下，脾長(zhǎng)度12cm以下，脾厚度6cm以下，符合以上指標(biāo)3項(xiàng)以上者，定義為輕度脾亢;將白細(xì)胞(2.0～3.0)×109/L，紅細(xì)胞(1.5～2.5)×1012/L，血小板(5.0～7.0)×109/L，脾靜脈1.0～1.5cm，脾長(zhǎng)度12～16cm，脾厚度6～8cm，符合以上指標(biāo)3項(xiàng)以上者，定義為中度脾亢;將白細(xì)胞2.0×109/L以下，紅細(xì)胞1.5×1012/L以下，血小板5.0×109/L以下，脾靜脈1.5cm以上，脾長(zhǎng)度16cm以上，脾厚度8cm以上，符合以上指標(biāo)3項(xiàng)以上者，定義為重度脾亢。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)于白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的測(cè)定，采用邁瑞B(yǎng)C－5500五分類血球分析儀，盡量是同一化驗(yàn)員操作。

1.3.2 采用TOSHIBA aplio50型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5 MHz，清晨空腹進(jìn)行檢查。常規(guī)檢查肝膽脾情況，測(cè)量脾長(zhǎng)度、脾厚度，門靜脈、脾動(dòng)脈及肝動(dòng)脈內(nèi)徑、血流參數(shù)(包括平均流速、血流量)，重復(fù)3次取平均數(shù)值，脾動(dòng)脈及肝動(dòng)脈測(cè)定點(diǎn)均選擇分支后2cm處。盡量由同一超聲醫(yī)師操作。如果入院時(shí)合并有上消化道大出血，則應(yīng)采用其急性期渡過(guò)，相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

門靜脈高壓組門靜脈內(nèi)徑明顯大于對(duì)照組(P＜0.05)，血流量也明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，平均流速低于對(duì)照組(P＜0.05);門靜脈高壓組肝動(dòng)脈內(nèi)徑及平均流速較對(duì)照組變化不大(P＞0.05)，但血流量較對(duì)照組降低(P＜0.05)。輕度脾亢組肝動(dòng)脈血流量下降不明顯(P＞0.05)，中重度脾亢組肝動(dòng)脈血流量較對(duì)照組有明顯下降(P＜0.05)。輕度脾亢組患者脾動(dòng)脈血管內(nèi)徑、平均流速及血流量較對(duì)照組有輕度增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，中重度脾亢組患者脾動(dòng)脈血管內(nèi)徑、平均流速及血流量較對(duì)照組均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。中重度脾亢組患者脾切除后肝動(dòng)脈平均流速和血流量明顯增加(P＜0.01)。見(jiàn)表1～3。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈高壓癥患者較正常人門靜脈血管內(nèi)徑明顯增寬，血流量也明顯高于正常人，但平均流速降低，與以往研究一致［3］。門靜脈高壓患者肝動(dòng)脈內(nèi)徑及平均流速較正常人變化不大(P＞0.05)，但血流量出現(xiàn)下降(P＜0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)輕度脾亢組肝動(dòng)脈血流量較對(duì)照組下降并不明顯(P＞0.05)，但中重度脾亢組患者肝動(dòng)脈血流量較對(duì)照組有明顯下降(P＜0.05)。分析原因可能如下:(1)肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)(hepatic artery buffer response)［4］:肝臟接受門靜脈和肝動(dòng)脈的雙重血供，當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流量則減少，反之門靜脈血流量減少時(shí)肝動(dòng)脈血流量增加。肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈血流量明顯增加，受肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)影響，肝動(dòng)脈出現(xiàn)血供下降;(2)脾動(dòng)脈盜血:肝動(dòng)脈血流量明顯下降出現(xiàn)在中重度脾亢時(shí)，而此時(shí)脾動(dòng)脈亦出現(xiàn)血管內(nèi)徑增大，血流量明顯增加現(xiàn)象，而輕度脾亢患者上述變化不明顯，可見(jiàn)中重度脾亢患者可能存在脾動(dòng)脈盜血綜合征;(3)肝硬化時(shí)，肝竇內(nèi)壓力增加及肝功能不良，體內(nèi)兒茶酚胺滅活減少致肝動(dòng)脈呈持續(xù)收縮狀態(tài)，阻力增大，流量減少。

表1 2組門靜脈和肝動(dòng)脈血流參數(shù)比較

表1 2組門靜脈和肝動(dòng)脈血流參數(shù)比較

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

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表2 3組肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈血流參數(shù)比較

表3 中重度脾亢組術(shù)前術(shù)后門靜脈和肝動(dòng)脈血流參數(shù)比較

脾動(dòng)脈情況與肝動(dòng)脈情況不同，輕度脾亢組患者脾動(dòng)脈內(nèi)徑、平均流速及血流量較對(duì)照組有輕度增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，中重度脾亢組患者脾動(dòng)脈內(nèi)徑、平均流速及血流量較對(duì)照組均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。以往研究認(rèn)為，門靜脈高壓癥時(shí)，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)靜脈交通支開(kāi)放，形成脾動(dòng)靜瘺，脾動(dòng)脈血流量明顯增加也成為胃脾區(qū)壓力升高的主要原因。排除脾臟增大代償性血供增多以外，我們認(rèn)為存在脾動(dòng)脈盜血的可能，特別是中重度脾功能亢進(jìn)患者。

本研究表明門靜脈高壓癥合并中重度脾功能亢進(jìn)患者存在明顯的脾動(dòng)脈盜血，脾切除術(shù)后可明顯增加肝動(dòng)脈血流量，提高肝臟灌注，為肝硬化門靜脈高壓癥合并中重度脾功能亢進(jìn)患者行手術(shù)切脾治療提供了有力依據(jù)。

1 Cotroneo AR，Distasi C，Cina A，et al.Stent placement in four patients with hepatic artery stenosis or thrombosis after liver transplantation.J Vasc Interu Radiol，2002，13:619－623.

2 Rogers J，Chavin KD，Kratz JM，et al.Use of antologous radial artery for revascularization:case report and review of indications and options for urgent hepatic artery reconstruction.Liver Transpl，2002，7:913－917.

3 任明，胡品津，林麗萍，等.肝硬化患者門靜脈壓力測(cè)定及其臨床意義.新醫(yī)學(xué)，1996，27:134－135.

4 劉全達(dá)，周寧新，王茂強(qiáng)，等.肝臟移植術(shù)后脾動(dòng)脈盜血綜合征的診治.消化外科，2004，3:232－236.