莫春梅

（廣東省肇慶市懷集縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東懷集 526400）

早發(fā)型重度子癇前期（early onset severepreeclampsia）嚴(yán)重威脅母嬰健康，所造成的醫(yī)原性早產(chǎn)是早期早產(chǎn)的主要原因，其早產(chǎn)兒的圍生結(jié)局與胎齡關(guān)系密切[1]。從目前治療進(jìn)展來分析，對其采取保守治療雖然進(jìn)一步延長了胎齡，同時(shí)也增加了胎兒的成熟度，但早產(chǎn)帶來的問題仍然無法避免。由于早發(fā)型重度子癇前期的發(fā)病早，病情重，存在著最為尖銳的母-胎之間的利益沖突，嚴(yán)重影響著母嬰的生命安全。盡管在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下通過解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等治療以延長孕周，有利于降低新生兒患病率和死亡率，但無疑增加了孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響圍生兒結(jié)局。國內(nèi)外對早發(fā)型重度子癇前期的報(bào)道已較多，但對母嬰預(yù)后相關(guān)因素的全面分析較少。迄今，此病在臨床上處理屬于比較棘手的，如何最大限度地降低其對孕婦造成的生命威脅，以及降低圍生兒病死率是目前比較關(guān)注的問題。本文中筆者收集在我院治療并分娩的60例早發(fā)型重度子癇前期孕婦，回顧性分析其臨床資料，探討了其臨床特點(diǎn)、妊娠并發(fā)癥及圍生兒結(jié)局等問題，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組早發(fā)型重度子癇前期患者60例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）關(guān)于重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。60例患者年齡22～37歲，平均 29.5歲；孕齡 25～27周 5例，28～31周 27例，32～34周28例；初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。所有孕產(chǎn)婦入院時(shí)均無妊娠合并癥（如肝炎、腎病、糖尿病及甲亢等）。

1.2 觀察指標(biāo)

孕婦行血壓、尿蛋白定性試驗(yàn)、24 h尿蛋白定量、血細(xì)胞分析、肝腎功能、凝血功能、心電圖及眼底檢查。胎兒行胎心、胎動(dòng)監(jiān)測，B超監(jiān)測胎兒、胎盤、羊水及臍動(dòng)脈收縮期與舒張末期血流速度之比（S/D）等。分析發(fā)病孕周、終止妊娠孕周、治療后孕周延長時(shí)間、孕婦并發(fā)癥、圍生兒病死率及小于孕齡兒發(fā)生率。

1.3 方法

1.3.1 期待療法 各組均需注意病情平穩(wěn)，嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的自覺癥狀、血壓、尿蛋白、血小板、肝腎功能的變化及胎兒宮內(nèi)情況。期待治療包括解痙、降壓、鎮(zhèn)靜和促胎肺成熟等。①解痙：首選硫酸鎂，每日用量20～25 g。②降壓：對于血壓≥160/110 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）或舒張壓≥110 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓≥140 mm Hg給予降壓治療。如心痛定、硝酸甘油、酚妥拉明等，一般先口服用藥，若血壓控制不好再考慮應(yīng)用靜脈降壓，使血壓維持于（140～150）/（90～100） mm Hg。③鎮(zhèn)靜、糾正低蛋白血癥，必要時(shí)利尿治療。④對于孕周達(dá)到26周后，給予地塞米松促胎肺成熟治療。

1.3.2 終止妊娠 在以下情況需要終止妊娠：當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓，或不能控制，尤其是舒張期血壓持續(xù)＞110 mm Hg；出現(xiàn)肺水腫；子癇反復(fù)發(fā)作；HELLP伴有消化系統(tǒng)癥狀和右上腹壓痛；胎盤早剝；出現(xiàn)持續(xù)性頭痛和視覺障礙；胎心監(jiān)護(hù)顯示反復(fù)晚期減速和重度變異減速；B超評估胎兒體重小于第5百分位數(shù)或現(xiàn)實(shí)1～2周無增長，舒張末期臍帶血流反向。在保守處理期間，若病情控制平穩(wěn)，無母嬰并發(fā)癥發(fā)生，多數(shù)學(xué)者期望繼續(xù)維持妊娠達(dá)到34孕周，若出現(xiàn)孕婦病情惡化或產(chǎn)科并發(fā)癥，則應(yīng)及時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方法有米索前列醇、前列腺素、催產(chǎn)素、水囊和雷佛奴爾羊膜腔內(nèi)注射，前列腺素制劑可以用于任何孕周的促宮頸成熟，其余以剖宮產(chǎn)為首選。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的比較

見表1。從表1中結(jié)果可知，隨著孕周的增加，其并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)降低，但三組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 三組早發(fā)型重度子癇前期孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的比較（例）Tab.1 Comparison of complication in the pregnancies with early onset of severe preeclampsia of three groups(cases)

2.2 三組終止妊娠的孕周與胎兒及新生兒的影響

三組胎死宮內(nèi)發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率以及新生兒病死率隨孕周的增加而下降，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 終止妊娠的孕周對胎兒及新生兒的影響（例）Tab.2 The effect of the weeks for termination of pregnancy for the fetus and neonatus(cases)

3 討論

3.1 早發(fā)型重度子癇前期的主要發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)

子癇前期的主要發(fā)病機(jī)制目前傾向于內(nèi)皮細(xì)胞激活和損傷的一元化學(xué)說，其基本病變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣、血壓增高、血管通透性增加、血液濃縮、血管內(nèi)凝血等，這些病理變化發(fā)生越早，持續(xù)時(shí)間越長，病情越嚴(yán)重。不僅可以造成孕婦肝、腎、腦、凝血系統(tǒng)等多器官系統(tǒng)損害危及生命，還會造成胎盤血栓形成，組織缺血壞死而危害胎兒。由于子癇前期病因尚未闡明，所以目前還沒有定向的治療方法。臨床特點(diǎn)：①病情嚴(yán)重，主要是重度；妊娠早中期即發(fā)生高血壓、蛋白尿；隨著妊娠進(jìn)展常表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓，且血壓增高的幅度較大，尿蛋白出現(xiàn)早且量較高，＞5 g的病例占35%。②并發(fā)癥多，常合并胎兒生長受限（FGR）等。③圍生期結(jié)局差。④一般都會有明顯的自覺癥狀。⑤特別注意靶器官的損害。⑥病情復(fù)發(fā)，風(fēng)險(xiǎn)高。根據(jù)子癇前期是妊娠特有疾病的這個(gè)原因，所以只有終止妊娠該病才會消失，才能去除病因，這是目前治療重度子癇前期的有效措施，也是唯一最有效的辦法，對降低孕產(chǎn)婦病死率及圍生兒死亡率有重要意義，但是何時(shí)終止妊娠才是最適當(dāng)?shù)模@是臨床醫(yī)生面臨的較為棘手的問題。

3.2 早發(fā)型重度子癇前期的并發(fā)癥

小于34周的患者建議盡量延長妊娠時(shí)間至34周，但是在保守治療過程中，如果有以下嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)出現(xiàn)，應(yīng)該及時(shí)終止妊娠。造成孕婦的并發(fā)癥：血壓不能控制或持續(xù)上升、子癇、心衰、肺水腫、嚴(yán)重的肝腎損害、胎盤早剝等。胎兒方面的并發(fā)癥：出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤功能減退、羊水過少等。Haddad等[3]研究發(fā)現(xiàn)接受期待治療的重度子癇前期患者，HELLP綜合征發(fā)生率為14.2%、胎盤早剝?yōu)?.9%，各妊娠周時(shí)段產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并貧血尤其是地中海貧血患者，腹水和低蛋白血癥較明顯，心衰是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率也高，所以在治療過程中要加強(qiáng)對心功能變化的注意，避免因處理不當(dāng)而導(dǎo)致心衰。因此，在延長孕期的同時(shí)也不能忽視孕婦嚴(yán)重的并發(fā)癥。對于重度子癇前期患者在治療的時(shí)候要兼顧注意母胎的情況，各項(xiàng)指標(biāo)均需嚴(yán)密監(jiān)測，深入了解病情的程度及并發(fā)癥的情況，期待治療能否進(jìn)行的前提是指所采用的治療方法是否能控制病情進(jìn)展。由此可見，早發(fā)型重度子癇前期孕周越小，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率越高，新生兒患病率、死亡率越高。孕齡＜28周者如果選擇期待治療，一定要有比較肯定的技術(shù)與設(shè)備條件，權(quán)衡利弊，慎重考慮；而孕齡在28～34周者可盡量爭取期待治療。

3.3 早發(fā)型重度子癇前期對母嬰的影響

早發(fā)型重度子癇前期的孕婦在妊娠期容易發(fā)生高血壓、蛋白尿，并且隨著孕周的延續(xù)，病情加重，出現(xiàn)眼底改變、嚴(yán)重的高血壓、大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫，甚至出現(xiàn)腹水和肝腎損害，而且發(fā)生腎病綜合征、HELLP綜合征、胎盤早剝、羊水過少、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙、肺水腫和心衰、多器官功能衰竭等各種嚴(yán)重合并癥的機(jī)會，遠(yuǎn)大于晚發(fā)型重度子癇前期[4]。尤其是在孕30周之前者，對孕婦的危害極大，出現(xiàn)的并發(fā)癥既多又嚴(yán)重。血管粥樣硬化現(xiàn)象出現(xiàn)在此病孕婦的胎盤中，使胎盤絨毛中的毛細(xì)血管受到嚴(yán)重堵塞，功能不足，以至血流灌注量大幅度減少，致胎盤絨毛間隙向胎兒供氧能力受限，極大地影響胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，引發(fā)胎兒缺血缺氧，影響胎兒生長發(fā)育，導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)，早產(chǎn)、極低體重兒的發(fā)生率也有上升，圍生兒死亡率明顯增加。妊娠期高血壓疾病與圍生兒、新生兒死亡有明顯的相關(guān)性，有文獻(xiàn)報(bào)道，30～34孕周早發(fā)型重度子癇前期孕婦終止妊娠后，我國圍生兒死亡率為47.37%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國外同期的圍生兒死亡率[5]。

3.4 早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式

有文獻(xiàn)報(bào)道，重度子癇前期發(fā)病越早，預(yù)后越差[6]。近年來的研究顯示，發(fā)病孕周及終止妊娠孕周在孕32周前與32周后圍生兒的存活率有顯著差異；而發(fā)病孕周及終止妊娠孕周在孕34周前與34周后的患者并發(fā)癥有顯著性差異[7]。期待治療時(shí)應(yīng)對母嬰狀況進(jìn)行整體評估，在病情控制穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，可繼續(xù)延長妊娠時(shí)間至34孕周。但是適當(dāng)及時(shí)終止妊娠是治愈重度子癇前期的有效方法。期待治療出現(xiàn)下列情況可以考慮終止妊娠：孕周已≥34周、在治療過程中出現(xiàn)難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的傾向時(shí)，如肌酐升高、持續(xù)重度頭痛、上腹痛、肝功能異常、血小板減少、HELLP綜合征、子癇、心衰、肺水腫等或者胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危險(xiǎn)，胎心監(jiān)護(hù)異常、FGR經(jīng)動(dòng)態(tài)超聲檢測顯示生長停滯等。近年來美國的期待治療時(shí)限已經(jīng)從34孕周趨向于32孕周。保守時(shí)限的縮短意味著產(chǎn)科臨床風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期的縮短。

近年來對于胎齡在34周后的晚期早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥研究已經(jīng)提示產(chǎn)科醫(yī)生需要深思期待治療至34周是否足夠。早發(fā)型重度子癇前期最基本的處理原則是終止妊娠，其對母嬰利益影響最小，有利于使嬰兒健康成長和孕產(chǎn)婦達(dá)到完全康復(fù)。

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