劉惠芬,紀(jì)燕琴,黃鳳英,肖 勇
(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東惠州 516001)
宮外孕是婦科常見(jiàn)急腹癥之一,近年來(lái)其發(fā)病率逐年上升,且發(fā)病年齡年輕化,尤其未婚及已婚未育者發(fā)生率更是逐年升高。由于腹腔鏡技術(shù)的提高,腹腔鏡技術(shù)治療宮外孕,具有手術(shù)損傷小、恢復(fù)快,幾乎代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)。本文中筆者將我科2008年1月~2009年12月行宮外孕手術(shù)132例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,比較開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的療效及優(yōu)越性?,F(xiàn)報(bào)道如下:
選擇2008年1月~2009年12月在我科行宮外孕手術(shù)的患者132例,隨機(jī)分為兩組,行腹腔鏡手術(shù)者67例設(shè)為觀察組,行開(kāi)腹手術(shù)者65例設(shè)為對(duì)照組。觀察組67例中,年齡18~43 歲,平均(28.2±5.6)歲;經(jīng)產(chǎn)婦 23 例,未產(chǎn)婦 44 例;45例有人工流產(chǎn)史;輸卵管壺腹部妊娠45例,傘端妊娠10例,峽部妊娠10例,間質(zhì)部妊娠2例。對(duì)照組65例中,年齡23~46歲,平均(32.3±4.9)歲;經(jīng)產(chǎn)婦 42例,未產(chǎn)婦 23例;46例有人工流產(chǎn)史;輸卵管壺腹部妊娠40例,傘端妊娠7例,峽部妊娠15例,間質(zhì)部妊娠3例。觀察組腹腔內(nèi)出血平均(212.4±115.2)ml,對(duì)照組腹腔內(nèi)出血平均(234.4±134.5)ml。兩組年齡、腹腔內(nèi)出血量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
兩組手術(shù)方式均為輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù)、輸卵管傘端妊娠物取出術(shù)和輸卵管切除術(shù)。若為輸卵管壺腹部和峽部妊娠,行輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù);若為輸卵管間質(zhì)部妊娠,行輸卵管切除術(shù);若為輸卵管傘端妊娠,行輸卵管傘端妊娠物取出術(shù),局部出血?jiǎng)t電凝止血。根據(jù)患者生育情況、自身要求及術(shù)中情況決定是否保留患側(cè)輸卵管。觀察組采用氣管插管全麻,頭高腳低位,制造人工氣腹,腹部開(kāi)4個(gè)小眼,1個(gè)直徑10 mm,3個(gè)直徑5 mm,插入鏡頭和操作器械,用單極電凝切開(kāi)妊娠部位輸卵管漿肌層,清除孕囊,雙極電凝止血,局部用生理鹽水沖洗,輸卵管切除術(shù)則用雙極電凝鉗沿輸卵管峽部切斷輸卵管及其系膜。對(duì)照組采用腰-硬聯(lián)合麻醉,仰臥位,按常規(guī)手術(shù)方法。
觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院日、術(shù)后發(fā)熱及手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后輸卵管通暢情況。
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組無(wú)一例轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),46例行保留輸卵管手術(shù),21例行輸卵管切除術(shù),其中,2例為經(jīng)產(chǎn)婦,術(shù)前要求行輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù),因術(shù)中見(jiàn)輸卵管妊娠部異常增大、近端僵硬而行輸卵管切除術(shù)。對(duì)照組中,40例行保留輸卵管手術(shù),25例行輸卵管切除術(shù)。
觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表 1。
表1 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)中情況比較(x±s)
觀察組留置尿管時(shí)間短、肛門排氣時(shí)間短、下床活動(dòng)時(shí)間短、住院日短、術(shù)后發(fā)熱少,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)均無(wú)鄰近器官損傷及大出血。觀察組術(shù)后感肩部酸痛5例,未予處理,2 d后消失,對(duì)照組2例發(fā)生腹部切口脂肪液化,傷口延期愈合,其余均為甲級(jí)愈合,兩組術(shù)后并發(fā)癥比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 觀察組與對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)情況比較(x±s)
觀察組保留輸卵管的患者46例,其中,35例于術(shù)后2~3個(gè)月行輸卵管造影檢查,顯示通暢有32例,不通暢3例均為輸卵管峽部妊娠術(shù)后。對(duì)照組保留輸卵管的患者40例,其中,26例于術(shù)后2~3個(gè)月行輸卵管造影檢查,顯示通暢有20例,不通暢4例均為輸卵管峽部妊娠術(shù)后,不通暢2例均為輸卵管壺腹部部妊娠術(shù)后。兩組術(shù)后輸卵管通暢情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
宮外孕在婦科急癥中占首位,自從對(duì)宮外孕患者實(shí)施輸卵管切除術(shù)后,宮外孕患者的死亡率有大幅度降低,但這種方法給未生育尤其是未婚患者帶來(lái)各種問(wèn)題。有報(bào)道對(duì)比腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療100例宮外孕患者,腹腔鏡組的出血量少于開(kāi)腹組[1-2]。裴雪梅[3]報(bào)道開(kāi)腹與腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕306例療效分析,腹腔鏡組的術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院日、術(shù)后發(fā)熱均少于開(kāi)腹組,本組資料與其一致。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療宮外孕,手術(shù)切口大、瘢痕大影響外觀,且手術(shù)出血多,術(shù)后恢復(fù)慢,住院時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后發(fā)生腸粘連可能性極大;腹腔鏡手術(shù)切口小,腹壁切口甚至不留瘢痕,手術(shù)出血少,術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)中電視屏幕將輸卵管放大2~3倍,圖像清晰,保留輸卵管能更徹底地清除殘留在管腔內(nèi)的絨毛組織,管腔內(nèi)及切口邊緣的出血可在鏡下用雙極電凝徹底止血,同時(shí)還可避免因開(kāi)腹手術(shù)需縫扎止血引起輸卵管管腔狹窄,以致術(shù)后瘢痕形成導(dǎo)致輸卵管阻塞影響生育。此外,腹腔鏡手術(shù)是在完全封閉的盆腔內(nèi)進(jìn)行操作,避免臟器在空氣中暴露及紗布、手套等對(duì)盆腹腔臟器組織直接接觸、損傷,減少輸卵管與周圍組織的粘連。由于手術(shù)創(chuàng)傷小,患者留置尿管時(shí)間短,下床活動(dòng)時(shí)間早,也可以防止術(shù)后腸粘連,從而減少不孕的發(fā)生。因此,腹腔鏡手術(shù)對(duì)宮外孕患者術(shù)后生育的影響明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。
黃勇等[4]報(bào)道開(kāi)腹與腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕的療效分析,腹腔鏡組再次異位妊娠的發(fā)生率為9.1%,開(kāi)腹組再次異位妊娠的發(fā)生率為38.9%。本組資料中,觀察組保留輸卵管的患者中35例于術(shù)后2~3個(gè)月行輸卵管造影檢查,顯示通暢32例,不通暢3例;對(duì)照組保留輸卵管的患者中26例顯示通暢20例,不通暢6例。兩組術(shù)后輸卵管通暢情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮外孕術(shù)后保留的輸卵管與輸卵管妊娠的部位密切相關(guān),峽部管腔較窄,取出妊娠物后仍需止血,管腔損傷較大,術(shù)后發(fā)生粘連機(jī)會(huì)必然增多,發(fā)生輸卵管阻塞幾率增加,說(shuō)明輸卵管妊娠部位將對(duì)其術(shù)后是否通暢有著直接的影響,提示醫(yī)生是否可以在術(shù)前談話交待病情時(shí),向患者告知保留的輸卵管術(shù)后發(fā)生阻塞的幾率情況,這仍需要進(jìn)一步探討和總結(jié)。
腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者要有熟練的開(kāi)腹手術(shù)基礎(chǔ),解剖結(jié)構(gòu)清楚,熟悉手術(shù)操作器械,還要有好的助手配合[5]。在使用戳卡時(shí)小心不要損傷腹主動(dòng)脈及腹壁血管,術(shù)中小心操作不要損傷其他臟器,鏡下電凝止血時(shí)操作仔細(xì),用雙極電凝鉗準(zhǔn)確電凝,扶鏡者暴露輸卵管清晰,助手暴露輸卵管創(chuàng)面,術(shù)者手術(shù)要有耐心,不要操之過(guò)急,只有手術(shù)小組的協(xié)調(diào)配合,才能做到手術(shù)時(shí)間短、輸卵管損傷少、術(shù)后通暢率高,對(duì)術(shù)后妊娠影響小。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù),更重要是鏡下手術(shù)操作的熟練,年輕醫(yī)生要參加腹腔鏡的學(xué)習(xí)班,要做夠一定的手術(shù)例數(shù),才能形成一個(gè)配合的腹腔鏡手術(shù)小組。
腹腔鏡是治療宮外孕的重要手段,無(wú)疑成為治療宮外孕的首選方法[6]。腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕,手術(shù)出血少又可保留生育功能,受到廣大婦女的歡迎,值得臨床推廣。
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[2]朱惠清,陸桂玲,廖金蘭.應(yīng)用腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)治療197例宮外孕臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(4):438-440.
[3]裴雪梅.剖腹與腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕306例療效分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2007,13(12):37-39.
[4]黃勇.開(kāi)腹與腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕療效分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(6):70-71.
[5]陳秋明,劉凱婭.婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因分析及預(yù)防[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(10):196-197.
[6]董建春,夏恩蘭.臨床婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡技術(shù)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:189.