劉新通,王偉,唐洲平,曾文高,何池忠,王麗娟,盧?？?李昌茂,張雄,王碩,代成波,馬桂賢,楊哲賢,馬騰云

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科,武漢430030;2.廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)科,廣州510080;3.廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所,廣州510080

在臨床工作中常遇到急性腦梗死患者腦血管數(shù)字減影血管造影(digital subraetion angiography,DSA)檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)血管阻塞[1]。本研究旨在探討起病1周內(nèi),DSA未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)腦血管阻塞的急性腦梗死患者比例、血管再通及臨床預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2009年12月我院收治的急性腦梗死患者260例,均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],男 158例,女102例,年齡(63.2±15)歲,病程 8 h～7 d。入組標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病 1周內(nèi);②年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①癡呆患者;②腎功能不全者;③合并精神疾病不能配合檢查者;④合并嚴(yán)重的心肺疾病不能平臥者;⑤對碘劑過敏者;⑥腦梗死合并腦出血者;⑦有血液系統(tǒng)疾病或其它易岀血疾病的患者。問卷記錄患者的年齡、性別及腦血管病的危險因素(如高血壓、糖尿病、脂代謝異常、卒中及心臟病史)。

1.2 方法 所有入選患者在入院24 h內(nèi)采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分進(jìn)行病情評估,采用OCSP(oxfordshire community stroke projet)進(jìn)行亞組分型;頭顱CT檢查在入院時完成,頭顱M RI+MRA或全腦血管DSA在發(fā)病后1周內(nèi)完成;根據(jù)頭顱MRI結(jié)果,將癥狀性病灶按梗死灶部位分為皮質(zhì)梗死、皮質(zhì)下梗死及腦干梗死;參考既往研究[3],若具備下列情況,DSA未見阻塞者被認(rèn)為血管再通:①梗死灶直徑＞1.5 cm的皮質(zhì)梗死和/或皮質(zhì)下梗死;②梗死灶直徑＞1.5 cm的腦干梗死;③梗死灶直徑≤1.5 cm的同一動脈供血區(qū)的皮質(zhì)及皮質(zhì)下部位多發(fā)梗死灶。具備下列情況而DSA未見阻塞者,視為DSA未能看見的穿支血管或微血管阻塞:單一病灶梗死灶直徑≤1.5 cm的皮質(zhì)、皮質(zhì)下或腦干梗死。采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)評分,通過門診或電話隨訪,評估患者起病3個月的預(yù)后,mRS≤2分視為預(yù)后良好。

DSA檢查頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段和顱內(nèi)段、頸外動脈及鎖骨下動脈;大腦中動脈、大腦前動脈及大腦后動脈;椎動脈顱外段和顱內(nèi)段;基底動脈等血管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 SPSS 11.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以(±s)表示,計數(shù)資料采用率表示,偏態(tài)資料采用中位數(shù)和四分位間距M(Q1,Q3)表示,患者3個月的預(yù)后與各危險因素之間的關(guān)系進(jìn)行多因素logistic回歸分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者急性期DSA檢查未見到血管阻塞情況 260例患者起病到檢查時間平均126 h(24～168 h),DSA檢查未見到血管阻塞 96例(37%),其中男 65例,女31例,平均年齡65.8歲,其中＜65歲 32例(33%),≥65歲64例(67%)。完全前循環(huán)梗死12例(13%),部分前循環(huán)梗死 23例(24%),腔隙性梗死43例(45%),后循環(huán)梗死18例(19%)。

2.2 未見到血管阻塞的急性腦梗死患者影像學(xué)特征和血管的自發(fā)再通率 96例DSA檢查未見血管阻塞患者頭顱M RI檢查未顯示病灶3例(3%),發(fā)現(xiàn)相應(yīng)梗死灶 93例(97%)。梗死灶＞1.5 cm的36例(39%);梗死灶分布:皮質(zhì)7例,皮質(zhì)下18例,皮質(zhì)+皮質(zhì)下9例,腦干2例;大面積腦梗死15例,其中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化13例(87%)。梗死灶＜1.5 cm 57例(61%);梗死灶分布:單發(fā)病灶,皮質(zhì)8例,皮質(zhì)下22例,腦干17例;多發(fā)病灶,皮質(zhì)和/或皮質(zhì)下多發(fā)病灶10例,未發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化患者。頭顱M RI結(jié)果顯示,血管再通46例(18%)。

2.3 未見到血管阻塞急性腦梗死患者的病情和預(yù)后 96例DSA檢查未見血管阻塞患者中,入院NIHSS評分中位數(shù)為M=9分(Q1=6,Q3=12)分,＜10分者 75例(78%),≥10分者21例(22%)。3個月隨訪,預(yù)后良好 67例(69%)。常見危險因素中,高血壓 73例(76%)、糖尿病 56例(58%)、脂代謝紊亂50例(53%)、吸煙 58例(60%)、心臟病20例(21%)。多因素logistic回歸分析顯示:入院NIHSS評分[OR=0.231(0.080～ 0.811),P=0.013],是否為大面積腦梗死[OR=0.171(0.062～0.725),P=0.006]影響患者的預(yù)后,見表1,2。

表1 變量的分類設(shè)置和編碼

3 討論

3.1 腦梗死患者起病1周內(nèi)血管DSA未見阻塞率和自發(fā)再通情況 本研究中,急性腦梗死患者1周內(nèi)DSA檢查顯示血管無阻塞率為37%,高于既往關(guān)于超早期(6～8 h)的研究結(jié)果(28%～30%)[1],推測可能是由于起病至檢查的時間延長,血管的自然再通率增加;另外,本研究結(jié)果(37%)低于既往關(guān)于起病4 d時的研究結(jié)果(50%)[1],可能的原因為:①入選患者存在不同質(zhì),既往Olsen等[4]研究入選73例臨床表現(xiàn)為前循環(huán)系統(tǒng)癥狀的患者,而本研究入選的患者包含前循環(huán)及后循環(huán)系統(tǒng)癥狀的患者;②檢查方法不同,既往研究只根據(jù)臨床癥狀檢查相應(yīng)血管,由于存在顱內(nèi)盜血,有些臨床表現(xiàn)為前循環(huán)癥狀而病變血管在后循環(huán)系統(tǒng),只檢查部分血管可能遺漏責(zé)任血管,本研究絕大部分患者進(jìn)行主動脈弓上血管及全腦血管DSA檢查,較少有血管遺漏;③入選患者病情不同,腔隙性腦梗死患者病情一般較輕,DSA檢查多為陰性結(jié)果,因DSA較難看到深穿支等小血管病變[5]。本研究中,根據(jù)頭顱M RI的結(jié)果,發(fā)病1周內(nèi)血管的自發(fā)再通率約為18%,相關(guān)研究報道起病6～8 h腦梗死患者血管的自發(fā)再通率為17%[1]。了解患者血管阻塞情況對決定患者的治療、判斷患者預(yù)后有極其重要的意義,如本研究大面積腦梗死患者血管再通后有87%(13/15)發(fā)生出血轉(zhuǎn)化,這類患者在治療上應(yīng)禁用抗凝和抗血小板治療。

3.2 DSA檢查血管未見阻塞急性腦梗死患者的預(yù)后 Slinvka等[3]及 Arnold等[6]報道6 h內(nèi)未見血管阻塞患者中3個月時的預(yù)后良好者分別為75%和76%,Derex等[5]報道發(fā)病在4 h內(nèi)未見血管阻塞的腦梗死患者3個月時,有50%患者出現(xiàn)長期的殘障。本研究3個月的隨訪結(jié)果顯示,預(yù)后良好者占70%,出現(xiàn)這些結(jié)果的差異除與檢查時間不同外,可能與入選患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

本研究回歸分析顯示入院時病情及腦梗死面積是影響患者預(yù)后的主要因素;入院NIHSS≥10及大面腦梗死患者預(yù)后差,入院NIHSS＜10及非大面積腦梗死患者預(yù)后較好;約31%包括部分腔隙性梗死在內(nèi)的非大面積腦梗死患者3個月的預(yù)后仍較差,推測部分可能與梗死部位等因素相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)有血管阻塞的急性腦梗死患者中致殘率高達(dá)83%[7,8],Shah等[9]認(rèn)為DSA檢查血管未見阻塞的腦梗死患者比血管持續(xù)阻塞患者預(yù)后好,本組研究結(jié)果支持該觀點(diǎn)。但本組1例大面積腦梗死患者,起病4 d后出現(xiàn)癥狀加重及意識障礙,頭顱M RA顯示血管再通,頭顱CT出現(xiàn)梗死灶水腫加重并有出血轉(zhuǎn)換。故筆者認(rèn)為,若急性腦梗死患者側(cè)枝循環(huán)較差,血管再通后可能發(fā)生出血轉(zhuǎn)化加重腦水腫,應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

表2 患者3個月的預(yù)后與危險因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3.3 DSA檢查血管未見阻塞的腦梗死患者的影像學(xué)結(jié)果 既往報道起病6 h DSA檢查血管未見阻塞的腦梗死患者,24 h后頭顱CT或M RI隨訪出現(xiàn)病灶陽性率為74%,本組患者起病24 h后頭顱MRI顯示病灶的陽性率為97%,提示頭顱M RI檢出病灶的陽性率高于頭顱CT。出現(xiàn)病灶的原因有學(xué)者[10]認(rèn)為,盡管血管再通,但已經(jīng)發(fā)生不可逆的腦組織損傷,其次是DSA難以看到小的穿支血管或微血管阻塞,若結(jié)合M RI或CT血流灌注以及SPECT檢查,有助于判斷小血管阻塞時組織的缺血情況。

本研究結(jié)果顯示,起病1周內(nèi)急性腦梗死患者血管的再通率為18%,DSA檢查顯示無血管阻塞的患者為37%,其中70%的患者預(yù)后良好。入院時的病情及腦梗死面積是影響患者3個月預(yù)后的主要危險因素。本研究存在的問題:①未同時隨訪血管持續(xù)阻塞患者3個月時的預(yù)后;②無腦血流灌注的影像學(xué)資料,以說明小血管病變與預(yù)后的關(guān)系。

[1]Kassem-Moussa H,Graffagnino C.Nonocclution and Spontaneous Recanalization Rates in Acute Ischemic Stroke.A review of Cerebral Angiography Studies[J].Arch Neurol(S0003-9942),2002,59(12):1870-1873.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379-380.

[3]Slinvka AP,Christoforidis GA,Bourekas EC,et al.Clinical and Imaging Outcomes After Stroke with Normal Angiograms[J].AJNR Am J Neuroradiol(S0195-6108),2005,26(2):242-245.

[4]Olsen TS,Skriver EB,Heming M.Cause of Cerebral Infarction in the Carotid Territory:Its Relation to the Size and the Location of the Infarct and to the Underlying Vascular Lesion[J].Stroke(S0039-2499),1985,16(3):459-466.

[5]Derex L,Tomsic TA,Brott TG,et al.Outcome of Stroke Patients Without Angiographically Revealed Arterial Occlution within Four Hours of Symptom Onset[J].AJNR Am J Neuroradiol(S0195-6108),2001,22(4):685-690.

[6]Arnold M,Nedeltchecv K,Brekenfeld C,et al.Outcome of Acute Stroke Patients Without Visible Occlusion on Early Arteriography[J].Stroke(S0039-2499),2004,35(5):1135-1140.

[7]del Zoppo GJ,Higashida RT,Furlan AJ,et al.PROACT:A Phase II Randomized Trial of Recombinant Pro-urokinase by Direct Ar-terial Delivery in Acute Middle Cerebral Artery Stroke.PROACT Investigators.Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism[J].Stroke(S0039-2499),1998,29(1):4-11.

[8]Furlan A,Higashida R,Wechsler L,et al.Intra-arterial Prourokinase for Acute Ischemic Stroke.The PROACT II Study:A Randomized Controlled T rial.Prolyse in Acute CerebralThromboembolism[J].JAMA(S0098-7484),1999,282(21):2003-2011.

[9]Shah QA,Zeeshan Memon M,Vazquez G,et al.Clinical and Radiological Outcomes of Acute Ischemic Stroke Patients Without Angiographic Occlusion on Digital Subtraction Angiogram.A Pooled Analysis of Case Series[J].Neuroradiology(S1432-1920),2008,50(11):963-968.

[10]Qureshi A,Kirmani J,Siddiqui AM,et al.Outcomes in Acute Ischemic Stroke Patients Without Angiographically Documented Arterial Occlusion[J].J Neuroimaging(S1051-2284),2005,15(1):37-42.