傅東云

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，湖南長(zhǎng)沙 410007）

肩痛是中風(fēng)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道發(fā)病率高達(dá)5%～84%[1]。通常表現(xiàn)為活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重的患者可有靜息時(shí)自發(fā)痛?；颊吒械椒浅Ｍ纯?，嚴(yán)重干擾康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)與休息，對(duì)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)均有不利影響，也影響患者的心理狀態(tài)。2007年1月～2008年12月，我科對(duì)62例中風(fēng)后肩痛患者實(shí)施針對(duì)性心理護(hù)理、疼痛護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有觀察的病例均為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科住院患者，從2007年1月～2008年12月共62例，按照就診順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組患者共30例，其中男20例，女10例；年齡最小的52歲，最大的76歲，平均（56.3±6.8）歲；病程最短的28 d，最長(zhǎng)的330 d；平均病程（120±22） d；觀察組患者共 32 例，其中男 21 例，女 11 例；最小年齡51歲，最大年齡73歲，平均（57.1±6.8）歲；病程最短的 30 d，最長(zhǎng)的 360 d，平均病程（130±35）d。兩組在性別、年齡、病情等方面比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷與納入病例標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次修訂的 《各類腦血管病的診斷要點(diǎn)》[2]，入選病例均經(jīng)腦CT或MRI確診為腦卒中，發(fā)病后出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、拒按、肩關(guān)節(jié)腫脹，各項(xiàng)自主活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限等癥狀的為入選病例。排除丘腦病變所致疼痛和病前明顯關(guān)節(jié)疾病所致疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

按針灸科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，予針灸綜合治療及護(hù)腦脫水、降壓、抗感染，改善微循環(huán)等治療以及中藥活血化瘀、通絡(luò)止痛，針刺穴位以通經(jīng)活絡(luò)。

1.3.2 觀察組

在上述治療護(hù)理基礎(chǔ)上，針對(duì)性實(shí)施心理護(hù)理、疼痛護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2.1 心理護(hù)理 采用集體授課和個(gè)別心理干預(yù)相結(jié)合，內(nèi)容包括：①患者入院當(dāng)天即進(jìn)行入院評(píng)估，了解患者的一般情況、性格特征、文化程度、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等，并完成貝克抑郁量表。②集體健康教育，每周兩次，每次為30 min，講解有關(guān)疾病知識(shí)，藥物治療，康復(fù)等方面的知識(shí)。③根據(jù)每個(gè)患者的測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)。④建立良好的護(hù)患關(guān)系，爭(zhēng)取社會(huì)與家庭的支持，創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，降低患者的負(fù)性情緒。⑤針對(duì)肩痛明顯而不愿意進(jìn)行治療的患者，反復(fù)向其說(shuō)明康復(fù)治療的必要性，并讓康復(fù)效果明顯的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)患者積極配合治療。

1.3.2.2 疼痛護(hù)理 具體措施如下：①講授疼痛和疼痛癥狀相關(guān)的觀念，疼痛持續(xù)存在的原因以及如何應(yīng)用策略使之改變。②教會(huì)患者一些自我調(diào)節(jié)方式如聽(tīng)音樂(lè)、讀報(bào)紙或自我放松訓(xùn)練，運(yùn)用暗示、轉(zhuǎn)移、分散注意力等方法減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高疼痛閾值。③在檢查、治療、護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要準(zhǔn)確、輕柔，盡量減少疼痛刺激。④疼痛劇烈時(shí)給予熱敷加拔罐。

1.3.2.3 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 指導(dǎo)患者正確的體位擺放，①仰臥位：肩胛骨下墊一個(gè)枕頭以前屈之，上肢輕微外展，肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)處于平伸狀態(tài)。②健側(cè)臥位：肩胛骨充分前屈，肩關(guān)節(jié)屈曲90°以上（一般不超過(guò)130°），肘關(guān)節(jié)伸展，前臂中間位，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)處于平伸狀態(tài)，下肢墊一個(gè)枕頭。③患側(cè)臥位：肩胛骨充分前屈，肩關(guān)節(jié)屈曲90°以上（一般不超過(guò)130°），肘關(guān)節(jié)伸展，前臂中間位，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)處于平伸狀態(tài)。手法活動(dòng)肩胛骨：治療者把一只手放在患側(cè)胸大肌部位，另一只手放在肩胛骨下角部位，然后雙手夾緊并上下左右活動(dòng)肩胛骨。另一種方法是治療者把一只手放在患肩前部，另一只手放在肩胛骨脊柱緣近下角部位，按住肩胛骨并用力向上、向側(cè)方牽拉，降低使肩胛骨下降、內(nèi)收和向下旋轉(zhuǎn)的肌肉的痙攣。自助上肢運(yùn)動(dòng)：讓患者學(xué)習(xí)雙手交叉充分前伸雙側(cè)上肢，牽拉肩胛骨，然后伸展肘關(guān)節(jié)盡可能地抬高上肢。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 完成貝克抑郁量表(BDI)所有患者在治療護(hù)理前完成貝克抑郁量表(BDI)[3]，治療兩個(gè)療程后，再測(cè)量一次，并作臨床療效判斷。分21個(gè)類別描述，每類都分四級(jí)評(píng)分，總分范圍為0～63分，4分以下，無(wú)抑郁或極輕微，5～13分輕度抑郁；14～20分；中度抑郁；21分或更高，重度抑郁。

1.4.2 疼痛程度評(píng)價(jià)方法 采用中華人民共和國(guó)醫(yī)政司主編的 《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》目測(cè)類比評(píng)分法（Visvalanaloguescale VAS）[4]。用 0～10 cm 表示，0 cm 表示無(wú)痛，0 分；2.5 cm表示偶發(fā)或活動(dòng)時(shí)輕微疼痛，2分；5.0 cm表示活動(dòng)時(shí)疼痛，休息時(shí)無(wú)疼痛，4分；7.5 cm表示活動(dòng)時(shí)疼痛，休息時(shí)亦可有自發(fā)痛，6分；10 cm極痛，不可忍受，8分。分值越高，療效越差，優(yōu)：0～2 分，良：≤4 分，可：≤6 分，差：10 分。

1.4.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用Fulg-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估法（FMA）[5]共 33 項(xiàng)，評(píng)分分 3 級(jí)（0，1，2），其中 0 分為不能完成某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，2分為能充分完成某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，滿分66分代表功能正常。療效評(píng)定：基本痊愈：評(píng)分提高90%～100%；顯效：評(píng)分提高46%～89%；有效：評(píng)分提高18%～45%；無(wú)效：評(píng)分提高＜18%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BDI評(píng)分對(duì)比

兩組治療前后BDI評(píng)分比較，兩組治療前比較P＞0.05，BDI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組治療后比較P＜0.01，BDI評(píng)分有顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后BDI評(píng)分對(duì)比（分，x±s）

2.2 兩組治療前后肩痛評(píng)分比較

兩組治療前后肩痛評(píng)分比較，兩組治療前比較P＞0.05，疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組治療后比較P＜0.01，疼痛評(píng)分有顯著性差異。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后疼痛程度評(píng)分比較（分，x±s）

2.3 兩組治療后上肢運(yùn)動(dòng)功能療效對(duì)比

經(jīng)過(guò)2個(gè)療程治療，觀察組有效率為90.6%，對(duì)照組有效率為73.3%，觀察組與對(duì)照組比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，有顯著性差異，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后上肢運(yùn)動(dòng)功能療效對(duì)比[n(%)]

3 討論

腦卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）是腦卒中后最常見(jiàn)的精神并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，PSD發(fā)病率為40%～50%，其中重度抑郁約占10%[6]。中風(fēng)后損傷腦神經(jīng)及其傳導(dǎo)通路以及中風(fēng)后肢體活動(dòng)障礙、生活自理能力下降、家庭地位改變等刺激則引起抑郁癥。抑郁影響運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能的恢復(fù)，影響康復(fù)效果[7]。而有研究也發(fā)現(xiàn)，40%～60%的慢性痛患者都伴隨抑郁癥狀，疼痛可以引起抑郁，抑郁也可以引起加重疼痛。而治療疼痛的有效措施之一是消除恐懼和提供心理支持[8]，心理干預(yù)能降低患者對(duì)疼痛的敏感性，調(diào)整患者的心理環(huán)境，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾[9]。由此可見(jiàn)除相應(yīng)的治療措施外，心理護(hù)理顯得尤為重要，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)有利于建立信賴協(xié)調(diào)的護(hù)患關(guān)系，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，提高治療的依從性，使患者能得到心理安慰，增強(qiáng)安全感及自我心理調(diào)控能力，從而身心放松，減輕焦慮抑郁，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，提高自身抗病能力及社會(huì)適應(yīng)能力，促進(jìn)心身健康，減輕疼痛，促進(jìn)神經(jīng)功能的自然恢復(fù)，并最終提高患者的生活質(zhì)量。

中風(fēng)后肩痛屬中醫(yī)“痹證”范疇，其發(fā)病主要由于中風(fēng)后氣血逆亂，氣血運(yùn)行受阻，加之局部多靜少動(dòng)，氣血壅滯，運(yùn)行不暢，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)而產(chǎn)生“不通則痛”，“不榮則痛”。根據(jù)中醫(yī)“痛則不通”，“通則不痛”的理論，故其基本治療原則為行氣活血，通絡(luò)止痛。而熱敷加拔罐系中醫(yī)傳統(tǒng)療法，具有活血行氣、消腫止痛的作用，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施疼痛護(hù)理干預(yù)，在患者疼痛明顯時(shí)進(jìn)行熱敷加拔罐治療，能使血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，提高局部新陳代謝能力，使炎癥物質(zhì)和有害的代謝產(chǎn)物隨重建的血液循環(huán)而吸收消失，使疼痛解除。此外，對(duì)患者實(shí)施疼痛護(hù)理干預(yù)，能使患者了解肩痛持續(xù)存在的原因以及應(yīng)對(duì)策略，并能主動(dòng)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，運(yùn)用暗示、轉(zhuǎn)移、分散注意力等方法可以減輕患者對(duì)肩痛的關(guān)注度，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高疼痛閾值。而疼痛減輕有利于肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，使受到破壞的神經(jīng)反射弧能得到較快的建立。

中風(fēng)后肩痛是中風(fēng)后肩胛帶肌群痙攣，影響了肩胛骨與肱骨的平衡協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，造成肩關(guān)節(jié)軟組織活動(dòng)時(shí)受壓所致。因此要緩解肩痛，改善其運(yùn)動(dòng)功能，就要建立肩周各肌群之間的張力平衡和協(xié)調(diào)關(guān)系[10]。本研究表明通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，能使患者掌握正確的體位擺放及自助上肢運(yùn)動(dòng)、手法活動(dòng)肩胛骨的運(yùn)動(dòng)技巧，并主動(dòng)配合。正確的患肢擺放能使松弛的肩關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，使肱骨頭不易向下或向側(cè)方移動(dòng)。正確的肢位可以獲得正確的本位刺激，從而調(diào)整患側(cè)上肢肌肉張力的失衡，利于患肢的功能恢復(fù)[11]。手法活動(dòng)肩胛骨及自助上肢運(yùn)動(dòng)，可以抑制肩關(guān)節(jié)周圍異?；虿黄胶獾募埩?，改善肩胛骨下沉和后縮，促使肱骨頭充分外旋和肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)充分下移，減少肩帶肌痙攣，促使肩胛骨能與肱骨同步運(yùn)動(dòng)，并使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收的痙攣狀態(tài)得以緩解。本組通過(guò)指導(dǎo)患者良肢位的擺放，手法活動(dòng)肩關(guān)節(jié)以及自助上肢運(yùn)動(dòng)，患者上肢運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善。

綜上所述，中風(fēng)后肩痛患者經(jīng)過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)后，無(wú)論是BDI評(píng)分，疼痛評(píng)分，還是患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能都有明顯改善，由此可見(jiàn)，上述護(hù)理干預(yù)措施能有效緩解焦慮、抑郁心理，減輕痛苦，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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