李紀(jì)遠(yuǎn)，馬 新，曹勸省

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，河南洛陽(yáng) 471003）

心包積液是心血管疾病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其病因診斷直接影響患者的治療效果及預(yù)后。心包積液病因很多，特異性表現(xiàn)較少，其明確診斷受檢查條件、檢查手段以及臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、診斷思路等影響較大，誤診率較高。筆者對(duì)我院近8年來(lái)收治的56例心包積液患者誤診原因及治療進(jìn)行分析，以期為今后診斷及治療提供幫助。

1 臨床資料

選擇我院2000年9月～2008年12月住院并通過(guò)心臟超聲或心包穿刺確診的心包積液患者56例，其中，男性30例，女性26例；年齡13～75歲，平均40.5歲。對(duì)56例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)心臟超聲檢查顯示液性暗區(qū)＜15 mm、15～30 mm和＞30 mm將心包積液的積液量分為小、中、大量。

2 結(jié)果

2.1 心包積液總體發(fā)病情況

所有56例患者中有30例存在不同程度的心包填塞癥狀和體征，如胸悶、氣促、不能平臥、心濁音界擴(kuò)大、兩下肢水腫等，其中包括14例腫瘤性心包積液；其他26例首發(fā)癥狀為發(fā)熱、胸悶、胸痛、咳嗽等。56例患者中少量心包積液17例，中量心包積液19例，大量心包積液20例。

2.2 心包積液的病因分布

見(jiàn)表1。

表1 56例心包積液患者的病因分布

心包積液最常見(jiàn)的前4位病因依次為結(jié)核性、腫瘤性、心力衰竭性和結(jié)締組織病。結(jié)核性心包積液和腫瘤性心包積液占所有病因的一半以上，已成為主要病因。其中本組資料中有5例誤診，誤診率為8.9%，主要是腫瘤性、結(jié)核性、結(jié)締組織病之間的誤診。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，尤其是心臟超聲診斷技術(shù)的提高，心包積液的檢出率越來(lái)越高，國(guó)內(nèi)外對(duì)心包積液病因的報(bào)道較多[1-2]。本組56例心包積液患者中結(jié)核和腫瘤所占比例相近，為心包積液的主要原因，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本相符[3]。本組資料中結(jié)核所占比例較腫瘤稍高，這可能與我院為綜合性醫(yī)院，且主要患者為新農(nóng)合患者有關(guān)，另外腫瘤診斷率的提高，減少了把腫瘤誤診為結(jié)核的病例；另一方面是腫瘤的發(fā)病率確有上升趨勢(shì)。在腫瘤性心包積液中，大多是大到中量、血性滲出液，且多合并有雙側(cè)或右側(cè)胸腔積液，腺癌多見(jiàn)，原發(fā)病灶以肺癌多見(jiàn)，其余原發(fā)病灶多不明。本組1例結(jié)核性心包積液患者被誤診為腫瘤性，2例腫瘤性心包積液患者被誤診為結(jié)核性。

心力衰竭性是前幾位的病因之一。心臟病引發(fā)的心力衰竭性心包積液的不斷上升與人口的老齡化有關(guān)，但是由于心包積液一般為少量和中等量，其臨床癥狀往往不重，所以所占比例較低。當(dāng)心包積液患者同時(shí)存在心力衰竭時(shí)容易診斷為心力衰竭性心包積液，而真正的病因則需要以后的追蹤觀察才能明確。因此對(duì)于這類(lèi)心包積液患者，治療上除針對(duì)引起其心肺功能異常的病因和誘因外，同時(shí)還須更多地考慮到多重病因問(wèn)題[4]。

本研究中結(jié)締組織病中有2例誤診，主要是將結(jié)締組織病心包積液診斷為其他病因。其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多個(gè)系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病程遷延反復(fù)的自身免疫性疾病。心血管系統(tǒng)是SLE最常累及的重要臟器之一，心包積液最常見(jiàn)，檢出率為46%，大多數(shù)患者有少量心包積液，少數(shù)患者有中或大量積液，且心包積液可找到狼瘡細(xì)胞。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可引起心臟損害，心包炎最常見(jiàn)，心包填塞及縮窄性心包炎極少發(fā)生。可發(fā)生于疾病的任何時(shí)期，早期及病情活動(dòng)時(shí)多見(jiàn)。常伴有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、類(lèi)風(fēng)濕因子RF陽(yáng)性，行超聲心動(dòng)圖檢查30%的患者可有心包積液，患者可無(wú)任何臨床癥狀或臨床癥狀表現(xiàn)輕微?；颊呷缬兄?、少量心包積液，早期使用皮質(zhì)激素，癥狀能很快減輕，效果較好。如反復(fù)發(fā)作或病情遷延，形成縮窄性心包炎，則手術(shù)效果較好[5]。

心包積液的積液量多少與病因有一定的關(guān)系。本組結(jié)核性心包積液8例為大量積液，腫瘤性心包積液9例大量，心衰性心包積液5例為中量，提示心力衰竭、尿毒癥和結(jié)締組織病多為少量積液，而結(jié)核性和腫瘤性多為中到大量積液。

在誤診或原因不明的心包積液病例中，常見(jiàn)誤診原因如下：①心包穿刺未做或做得次數(shù)太少，以致細(xì)胞學(xué)檢查不能進(jìn)行。②分析病例不全面，只考慮心包積液的常見(jiàn)病因。如將心包積液和結(jié)締組織病不能系統(tǒng)性結(jié)合。③多種疾病病因并存時(shí)，診斷較困難，慎用診斷性抗結(jié)核治療。

總之，對(duì)于心包積液的診斷，在超聲已確診的情況下，仍應(yīng)結(jié)合臨床仔細(xì)觀察分析，除心血管病方面的癥狀和體征外，還應(yīng)注意其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，盡可能行心包穿刺并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，從而更好地指導(dǎo)臨床治療，評(píng)價(jià)并改善預(yù)后。

[1]Maisch B,Seferovic PM,Ristic AD,et al.Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary.The Taskforce on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology[J].Eur Heart J,2004,25(7):587.

[2]Levy PY,Corey R,Berger P,et al.Etiologic diagnosis of 204 pericardial effusions[J].Medicine,2003,82(6):385.

[3]呂家高,倪黎,汪道文.115例心包積液患者病因及誤診分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2006,23(3):191-192.

[4]魯曉春,李世英,李小鷹.450例心包積液患者年齡相關(guān)病因構(gòu)成的調(diào)查[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2005,30(5):439-441.

[5]孫瑛.幾種風(fēng)濕性疾病的心臟表現(xiàn)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2003,23(11):647-650.