吳奕涵，姜燦紅

（中國(guó)石油吉林石化公司總醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132021）

在全身麻醉誘導(dǎo)中，進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí)，常常引起心率加快、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，以往經(jīng)常通過調(diào)整誘導(dǎo)時(shí)的麻醉藥物來減輕應(yīng)激反應(yīng)。我科在氣管內(nèi)插管時(shí)，使用酒石酸美托洛爾這一心臟選擇性β受體阻滯劑來預(yù)防全麻誘導(dǎo)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，取得了較好的效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006～2008年ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者共46例，為各種擇期手術(shù)患者，所有患者均排除嚴(yán)重心血管疾病及肺部疾病史，無特殊藥物應(yīng)用史。手術(shù)包括：神經(jīng)外科、胸科、普外科、骨科等。 其中，男 29 例、女 17 例，平均年齡（43.13±15.60）歲，平均體重（56.30±10.16） kg。

1.2 方法

患者術(shù)前按常規(guī)肌注安定10 mg，阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后均用Datex-ohmeda監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率（HR），并經(jīng)撓動(dòng)脈行動(dòng)脈穿刺，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓，記錄收縮壓（SBP）舒張壓（DBP）平均動(dòng)脈壓（MAP）。開放前臂或肘窩靜脈用于術(shù)中給藥，取美托洛爾（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）2.0～4.5 mg從靜脈輸液器小壺中一次滴入（45～60滴/min），隨后靜注芬太尼0.2 mg，咪唑安定 5 mg，維庫(kù)溴銨 6 mg，60～90 min 后經(jīng)口明視下行氣管內(nèi)插管。觀察給藥前后，插管后 1、2、5、15、30 min心率、血壓、平均動(dòng)脈壓、心率收縮壓乘積﹙RPP﹚變化。

2 結(jié)果

美托洛爾進(jìn)入循環(huán)后30 s內(nèi)心率明顯減慢，2 min后即顯著下降（P＜0.01），心率收縮壓乘積亦顯著下降（P＜0.01），但血壓穩(wěn)定，見表1。

表1 用藥前后HR、BP的動(dòng)態(tài)變化（x±s）Tab.1 Dynamic Variation of HR and BP before and after Medication（x±s）

3 討論

美托洛爾酒石酸鹽為選擇性β1腎上腺素能受體阻滯劑，對(duì)β2腎上腺素能受體作用很弱，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定作用，使靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)心率減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量下降，心肌耗氧量降低，血壓略有下降。美托洛爾的脂溶性較高，血漿蛋白結(jié)合率為12%，能通過血-腦屏障，主要在肝臟中代謝失活。靜脈注射美托洛爾的分布半衰期為12 min，約在20 min時(shí)達(dá)到血藥高峰期，血漿清除率為92.4 L/h，靜脈給藥后約95%的藥物以原型或無活性的代謝產(chǎn)物隨尿排除。小劑量、單次給藥可以使心率明顯下降，而且不能出現(xiàn)用藥后心動(dòng)過緩（60次/min）和傳導(dǎo)阻滯。麻醉中主要用于治療心動(dòng)過速，每次靜脈注射1～2 mg，必要時(shí)可重復(fù)注射，總劑量不超過10 mg。給予美托洛爾使心率減慢的同時(shí)，血壓多無明顯改變。近年來將美托洛爾與正性肌力性藥物、利尿藥和血管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用，治療充血性心力衰竭，尤其是擴(kuò)張性心肌病引起的心力衰竭。

美托洛爾屬選擇β1受體阻斷藥，可減少致命性心律失常的發(fā)生而受到重視。作用類似普萘洛爾但較弱，對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性有明顯抑制作用。對(duì)心律失常有一定效果，尤其對(duì)兒茶酚胺誘發(fā)的室性、室上性心律失常療效較好。對(duì)急性心肌梗死患者，用藥后可使室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)發(fā)生率明顯減少，從而降低病死率。口服從小劑量開始，25～100 mg/d，分 2 次服，少數(shù)可用至 200～450 mg/d，靜脈注射總量0.15 mg/kg，分次注射。對(duì)病竇綜合征、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心力衰竭、低血壓者及孕婦禁用。嚴(yán)重支氣管痙攣及肝、腎功能不良者慎用。

β 腎上腺素能受體進(jìn)一步分為 β1、β2、β3三種亞型，心肌細(xì)胞膜的β受體中β1受體約占的80%，β2受體約占的15%，β3受體約占5%，均通過G-蛋白興奮腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，鈣離子通道開放。β1-腎上腺素能受體分布在心臟組織，興奮時(shí)使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，而β2-腎上腺素能受體興奮，使血管和支氣管平滑肌松弛，引起腎臟分泌腎素，使脂肪分解和糖原水解，血糖升高。β2-腎上腺素能受體同樣存在于心肌細(xì)胞中，正常心室肌細(xì)胞膜的β-腎上腺素能受體中，15%為β2-腎上腺素能受體，正常心房肌細(xì)胞30%～40%為β2-腎上腺素能受體。當(dāng)慢性心力衰竭時(shí)，長(zhǎng)期受兒茶酚胺的作用，β1-腎上腺素能受體數(shù)量減少，但是β2-腎上腺素能受體幾乎不受影響，因此，β2-腎上腺素能受體在維持心臟功能，特別是在病變心臟和充血性心力衰竭時(shí)，增加心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，在維持正常心率和心肌收縮力中起重要作用。交感神經(jīng)末梢也存在β2-腎上腺素能受體，激動(dòng)交感神經(jīng)末梢上的β2-腎上腺素能受體可促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放。β3-腎上腺素能受體存在于脂肪細(xì)胞、骨骼肌和肝細(xì)胞中，它與分解代謝和熱量生成密切相關(guān)。

氣管內(nèi)插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)多見于喉鏡置入時(shí)，喉鏡及氣管導(dǎo)管刺激舌根、會(huì)厭、咽喉和氣管內(nèi)膜的感受器，致使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，引起交感神經(jīng)興奮[1]。應(yīng)用美托洛爾這一短時(shí)效選擇性較強(qiáng)的β受體阻滯藥，取得可以較好的預(yù)防效果。

心臟的心肌細(xì)胞膜中β受體中約有80%的β1受體。應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的兒茶酚胺（主要為腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）主要作用在β1受體，而β1受體是調(diào)節(jié)心臟的主要受體[2]。美托洛爾可以選擇性地作用在β1受體，可以減慢心率，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)不產(chǎn)生明顯的影響[3-4]。至于什么樣的患者在圍術(shù)期使用β受體阻滯劑可以取得好的效果，哪些患者在圍術(shù)期可以使用β受體阻滯劑還缺乏充分的證據(jù)[5]，也有人反對(duì)在圍術(shù)期使用β受體阻滯劑[6]，但也沒有拿出確切的證據(jù)。也有人在做積極的工作，認(rèn)為隨著心血管病的發(fā)生率明顯增高，外科手術(shù)患者合并心血管疾病亦明顯增多，非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用美托洛爾可明顯地減少圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生[7]。筆者在非心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時(shí)對(duì)使用β受體阻滯劑美托洛爾進(jìn)行了探討，希望能夠減輕全麻誘導(dǎo)時(shí)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，保證患者的生命安全。

[1]李淑芬,孟杰.利多卡因靜脈注射在預(yù)防氣管插管應(yīng)激反應(yīng)中的臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(23):78-79.

[2]Fowler MB,Laser JA,Hopkins GL,et al.Assessmen of theβ—adrenergic receptor pathway in the intact failng humanheart:progressive receptor down—regulation and subsensiitivity to agonist receptor[J].Circulation,1996,74:1290-1302.

[3]Andersson B,Lomsky M,Waagstein F,et al.The link between acute haemodynamic adrenergic beta—blockade and long—term effects in patients with heart failure.A study ondiastolic function heart rate and myocardial metabolism following imtravenous metoprolol[J].Eur Heart J,1998,14:1375-1385.

[4]王一塵,孫偉成,沈明珍,等.美托洛爾與維拉帕米治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的比較[J].新藥與臨床,1998,12(5):291-292.

[5]美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC),美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA).美國(guó)非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期使用β受體阻滯劑的建議[J].中華高血壓雜志,2010,(1):84.

[6]顏正衛(wèi).非心臟手術(shù)前是否應(yīng)用β受體阻滯劑[J].心血管病防治知識(shí),2009,(4):50.

[7]楊清泉,鄭喜勝,黃建勇,等.美托洛爾在非心臟手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,(1):34.