宋福蓮，魯保龍

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南昭通 657000）

COPD是一組以進行性氣流受限為特征的疾病，其反復急性發(fā)作（AE）可導致呼吸衰竭，是死亡的主要原因。常規(guī)保守治療臨床效果有限，行氣管插管有創(chuàng)機械通氣（MV）治療療效確定，但該疾病常反復發(fā)作呼吸衰竭，患者不能接受反復氣管插管帶來的痛苦。無創(chuàng)正壓機械通氣（NIPPV）治療可與MV治療取得相似的療效，且避免給患者帶來上述痛苦，值得推廣應用。近兩年來我科應用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機治療AECOPD并呼吸衰竭患者50例，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年8月～2009年10月在我科住院治療的COPD并呼吸衰竭患者96例，其確診均符合中國醫(yī)學會呼吸病學分會COPD診治指南[1]，且至少符合下列條件之一[2]：①PaCO2＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（即中至重度升高）且進行性升高，引起嗜睡或pH＜7.2；②頑固低氧血癥，鼻飼吸氧濃度（FiO2）＞40%，PaCO2明顯上升＞5 L/min,PaO2＜50 mm Hg；③嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸；④有呼吸肌疲勞征象：呼吸頻率（RR）30～40 次/min，VT 200～250 ml；⑤自主呼吸能力減弱，RR＜6～8 次/min。

1.2 方法

所有患者遵從患者自愿分為治療組與對照組。治療組50例，其中，男 36 例，女 14 例；年齡 61～80 歲，平均（67.5±3.6）歲。對照組46例，其中，男33例，女13例；年齡60～79歲，平均（68.1±3.4）歲。兩組均給予常規(guī)吸氧、抗感染、祛痰、解痙、平喘、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡等治療。治療組給予美國偉康公司生產(chǎn)的S/T-D型BiPAP呼吸機進行NIPPV治療，方法，①根據(jù)患者臉型及需要選擇合適的鼻罩、或口鼻面罩，調(diào)整固定系帶，使之松緊適宜，選擇壓力支持（PSV）為主的通氣模式。②設(shè)定參數(shù)[3]：呼吸頻率 15～20 次/min；吸氣壓力（IPAP）從 6～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）開始，呼氣壓（EPAP）從2～4 cm H2O開始，根據(jù)患者耐受情況逐漸每1～2小時上調(diào)1 次，至 IPAP 10～22 cm H2O，EPAP 4～6 cm H2O；給氧流量4～8 L/min，據(jù)血氧飽和度（SpO2）調(diào)整氧濃度，使SpO2維持在90%～95%。對治療組與對照組治療前后動脈血氣、呼吸頻率、心率變化及氣管插管、死亡率進行比較。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前各項臨床指標比較

兩組比較，治療前各項臨床指標均無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前兩組臨床指標比較（x±s）

2.2 治療后2、24及72 h時兩組臨床指標比較

見表 2～4。由表 2～4 可知，治療后 2、24及 72 h 時兩組在pH值、PaCO2、PO2、呼吸頻率及心率方面比較，均有顯著性差異（P＜0.05）。治療組有1例死亡，1例治療無效改行氣管插管MV治療后好轉(zhuǎn)，4例出現(xiàn)憋氣，3例出現(xiàn)腹脹，經(jīng)調(diào)整呼吸機參數(shù)后癥狀改善。對照組4例死亡，5例治療無效改行氣管插管MV治療。

表2 治療后2 h兩組臨床指標（x±s）

表3 治療后24 h兩組臨床指標比較（x±s）

表4 治療后72 h兩組臨床指標比較（x±s）

3 討論

COPD是一組以進行性氣流受限為特征的疾病，急性發(fā)作嚴重階段可發(fā)生呼吸衰竭，是其死亡的主要原因。MV是既往常用于搶救COPD并嚴重呼吸衰竭的有效方法，但由于COPD并呼吸衰竭發(fā)作常為反復性，反復氣管插管可導致鼻黏膜損傷，若通氣時間過長，還需行氣管切開，創(chuàng)傷性治療不僅給患者帶來痛苦，且人工氣道使上呼吸道的天然屏障作用喪失，增加了院內(nèi)肺炎及各種潛在并發(fā)癥的幾率。NIPPV保持了聲門的完整性，正常呼吸道的防御功能得以維持，其機械通氣高速氣流可同MV一樣刺激咳嗽，其關(guān)鍵在于，一方面通過PSV幫助患者克服氣道阻力[2]，另一方面通過提供外加的PEEP來抵消吸氣功耗的增加，解除呼吸肌疲勞，使VT增加，RR下降，因呼吸肌的力量和耐力指數(shù)改善，使NIPPV間歇期癥狀亦可得到持續(xù)改善。近年來，隨著對呼吸生理認識的不斷深入，呼吸機和連接裝置的不斷改進和提高，NIPPV技術(shù)取得重大進展，被廣泛應用于COPD合并呼吸衰竭患者的治療中。

本研究應用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機治療AECOPD并呼吸衰竭患者50例，取得良好的臨床效果，但資料顯示如果操作不當其副作用發(fā)生率較高：漏氣發(fā)生率居第一位，但一般不影響臨床通氣效果，通過調(diào)整系帶，采用質(zhì)地較好的硅膠面罩可改善[4]；口干、憋氣及氣流過大發(fā)生率分別位居第二、三、四位，為患者拒絕NIPPV的主要原因[5]。此外，面部皮膚創(chuàng)傷及腹脹的不良反應也常有發(fā)生。因此，需在治療前充分向患者解釋以取得患者積極配合，根據(jù)患者臉型及需求，選擇適合患者的質(zhì)地及組織相容性好的硅膠鼻面罩或口鼻面罩，調(diào)整好固定系帶，使之不漏氣但又不至于損傷面部，并根據(jù)患者不同時期的具體情況及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，才能將副作用降到最低，而取得最佳治療效果。待患者病情好轉(zhuǎn)后，逐漸縮短機械通氣時間，直至安全脫機。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.慢性阻塞性疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8)：453-460.

[2]施煥中.慢性阻塞性疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:282-292.

[3]俞森洋.現(xiàn)代機械通氣的理論和實踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2000:569-591.

[4]施煥中.慢性阻塞性疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:290-292.

[5]陳鈺.無創(chuàng)正壓通氣副作用的臨床觀察[J].國際呼吸雜志,2006,26(10):791-800.