孫曉娜 金毓?jié)?張寶峰

濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院骨科,濟(jì)南 250012

1 臨床資料

患者男,37歲,部隊(duì)官兵。因“右小腿外側(cè)疼痛麻木、右足外翻受限,下垂畸形8年,加重2年”入院?；颊哂?年前因持續(xù)蹲位4 h出現(xiàn)右小腿上部外側(cè)疼痛,進(jìn)行性加重,并逐漸出現(xiàn)右小腿外側(cè)麻木,右足背伸及外翻受限進(jìn)行性加重,未對(duì)生活產(chǎn)生影響,故未予治療。于2年前疼痛加重,右足背伸不能、下垂,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肌電圖檢查示右腓總神經(jīng)損傷,經(jīng)理療及對(duì)癥治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步治療而來(lái)本院。無(wú)明確外傷史,內(nèi)科系統(tǒng)未見(jiàn)異常。入院后查體:右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,右腘窩外側(cè)可觸及一約3.0 cm×2.0 cm條索狀腫物,質(zhì)硬,伸膝時(shí)觸診明顯,略可活動(dòng),壓痛,Tinel征陽(yáng)性。右足呈內(nèi)翻、下垂畸形,右足背伸不能,足趾背伸受限,右足外側(cè)感覺(jué)減退,小腿后肌肉輕度萎縮,脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌肌肉萎縮,背伸肌肌力0級(jí),脛骨前肌肌力0級(jí),長(zhǎng)伸肌肌力Ⅱ級(jí),趾長(zhǎng)伸肌肌力0級(jí),腓骨長(zhǎng)短肌肌力0級(jí),雙膝腱反射存在。X線(xiàn)片示:膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)異常。診斷:右腓總神經(jīng)麻痹。行右腓總神經(jīng)探查松解術(shù),術(shù)中見(jiàn)在平股骨外側(cè)髁平面處腓總神經(jīng)腫脹明顯,局部呈梭形性膨大(圖1),長(zhǎng)約2.0 cm,直徑約0.8 cm,將腓總神經(jīng)充分游離,膨大部神經(jīng)外膜切開(kāi),分離神經(jīng)束,見(jiàn)其部分變性,粘連嚴(yán)重,充分松解,繼續(xù)松解神經(jīng)束膜,直至各神經(jīng)束完整無(wú)腫脹畸形,繼續(xù)向上下探查神經(jīng),可及股骨外側(cè)髁平面神經(jīng)下一質(zhì)韌包塊,直徑約0.8 cm,將其取出,考慮為小豆骨(圖2),余未見(jiàn)其他壓迫。患者術(shù)后14 d出院,右小腿外側(cè)皮膚感覺(jué)較前好轉(zhuǎn),肌力未恢復(fù)。2個(gè)月后復(fù)查見(jiàn)背伸肌肌力Ⅰ級(jí),脛骨前肌肌力0級(jí),長(zhǎng)伸肌肌力Ⅱ級(jí),趾長(zhǎng)伸肌肌力Ⅰ級(jí),腓骨長(zhǎng)短肌肌力Ⅱ級(jí)。

2 討論

圖1 術(shù)中可見(jiàn)平股骨外側(cè)髁平面處腓總神經(jīng)腫脹、膨大

圖2 術(shù)中可見(jiàn)股骨外側(cè)髁平面神經(jīng)下包塊,直徑約0.8 cm,取出,考慮為小豆骨

腓總神經(jīng)(CPN)沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣行向外下,至腓骨頭后側(cè),經(jīng)腓骨長(zhǎng)肌深面繞腓骨頸外側(cè),分成腓淺和腓深神經(jīng)。CPN越過(guò)腓腸肌外側(cè)頭的后側(cè),位于股二頭肌和腓腸肌肌腱部分外側(cè)緣之間的凹陷中,在該處直接與膝關(guān)節(jié)纖維性關(guān)節(jié)囊相貼。腓總神經(jīng)向下越過(guò)腓骨頭下方時(shí),位置表淺,易受損傷,臨床上腓總神經(jīng)損傷多系外傷、腓骨頸骨折、小腿夾板過(guò)緊等因素造成[1]。

小豆骨(亦稱(chēng)Fabella氏骨、雙小豆骨)是腓腸肌外側(cè)頭的子骨,一般認(rèn)為臨床意義不大,故不被人們重視。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,小豆骨發(fā)生率為10%～30%[2],位置不定,一般位于腓腸肌上方前外側(cè),借助Sharpey's纖維附著于腓腸肌肌腱及膝關(guān)節(jié)后側(cè)韌帶[2]。腓總神經(jīng)行經(jīng)小豆骨周?chē)鷷r(shí)易被其卡壓而至其麻痹[3]。

長(zhǎng)時(shí)間蹲位也可以對(duì)腓總神經(jīng)產(chǎn)生損傷[4],膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)屈曲下蹲位勞動(dòng)時(shí),腓骨長(zhǎng)肌緊張,腓總神經(jīng)被擠壓、摩擦,發(fā)生水腫。這種機(jī)械性的壓迫,使神經(jīng)缺血,腫脹形成局部脫髓鞘改變,因受損時(shí)間和(或)程度的延長(zhǎng)可出現(xiàn)軸索病變。

本例是由于小豆骨位于腓總神經(jīng)之下,骨質(zhì)增生,并于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)反復(fù)摩擦,又經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間蹲位壓迫腓總神經(jīng)而造成麻痹。本作者認(rèn)為該神經(jīng)的變性較嚴(yán)重,非僅4小時(shí)的蹲位能夠引起,客觀(guān)存在腓小豆骨,骨性壓迫解釋較合理,兩者相互作用,而導(dǎo)致本病。該患者術(shù)前X線(xiàn)片未見(jiàn)小豆骨,考慮為兩方面原因:一是X線(xiàn)片位置不標(biāo)準(zhǔn),被遮擋;二是該小豆骨較小,鈣化不良,故未在X線(xiàn)片上顯影。該病病因明確,手術(shù)切除為較好辦法,但由于病程較長(zhǎng),肌力恢復(fù)較緩慢。

[1] 張小明,王春胱,曹杰,等.腓腸肌籽骨增生致腓總神經(jīng)麻痹一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2008,2(3):356-357.

[2] 宋會(huì)江,謝宏,金宏.小豆骨引起腓總神經(jīng)麻痹一例報(bào)告[J].中華手外科雜志,2003,19(4):205.

[3] 郭世紱.骨科臨床解剖學(xué)[M].山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:855.

[4] 劉群,張倫,王紅心.長(zhǎng)時(shí)間蹲坐致腓總神經(jīng)損傷1例[J].菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào),2003,15(2):40.