盧 杰,張應祥,王玉秀,祁 賓

我院 1986年至 2008年收治小兒氣管支氣管異物 286例,現(xiàn)將其中 110例麻醉記錄較全面的病例按麻醉方法不同進行分組比較,分析小兒氣管異物取出術常用麻醉方法的臨床效果,并探討肌肉松弛藥和控制呼吸用于小兒氣管異物取出術的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組 110例,男 62例,女 48例。年齡 9個月 ～8歲。隨機分為三組各組患兒年齡、體重見表 1,三組,患兒年齡、體重無顯著差異(P＞0.05)。術前大多表現(xiàn)為恐懼易驚,呼吸急促,呼吸頻率 30 ～ 40次/分,甚至有三凹征,紫紺,心率 150～180次 /分,脈搏氧飽和度(SpO2)80%～90%。異物存留時間 2 h～3 d。麻醉前處理：術前肌肉注射東莨菪堿 0.015 mg/kg,異丙嗪 1～2mg/kg。入室后開放外周靜脈,麻醉機面罩吸氧。接監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、SpO2。

表1 三組患兒年齡、體重比較

1.2 麻醉方法 采用三種麻醉方法。第一種(A組)：33例,多為早期病例,以 1.25%硫噴妥鈉 10 mg/kg或氯胺酮 5mg/kg肌肉注射,待患兒入睡后靜脈注射 γ-羥基丁酸鈉(γ-OH)100 mg/kg。第二種(B組)：42例,依次靜脈注射芬太尼 2μg/kg、丙泊酚 2mg/kg、γ-OH 80 mg/kg,術中酌情追加丙泊酚。第三種(C組)：35例,依次靜脈注射芬太尼3μg/kg、丙泊酚 2mg/kg、阿曲庫銨 0.25mg/kg。術中以適量丙泊酚(每次 1 mg/kg以下)維持,一般不需追加阿曲庫銨。表面麻醉：麻醉成功后以 1%地卡因或 2%利多卡因做兩次咽喉部噴霧表麻。術畢退鏡后立即行麻醉機輔助或控制呼吸,等患兒自主呼吸恢復至吸空氣時 SpO2＞94%時,清除呼吸道分泌物,送回病房后繼續(xù)吸氧,并監(jiān)測 SpO2直到清醒。

1.3 呼吸管理方法 麻醉誘導過程中麻醉機面罩輔助呼吸。插入氣管鏡之后,根據(jù)患兒的年齡、體重調(diào)整輔助呼吸或控制呼吸的參數(shù),以確保 SpO2＞90%為基本目標。A組、B組保留自主呼吸,并經(jīng)氣管鏡側(cè)孔給氧或行高頻噴射通氣(high-frequency jet ventilation,HFJV)輔助呼吸,驅(qū)動壓 0.03～0.08 MPa,頻率 60 ～ 120次 /分 ,吸呼比 (I∶E)=1∶2 。術中發(fā)生屏氣致缺氧時適當提高驅(qū)動壓,嚴重時(SpO2＜80%)則退出氣管鏡行麻醉機人工呼吸。C組不保留自主呼吸,采用 2種方法行控制呼吸。方法 1(29例)：經(jīng)氣管鏡側(cè)孔行 HFJV,驅(qū)動壓 0.08～0.15 MPa,頻率 60～120次/分 ,I∶E=1∶1.5 ～1∶1;方法 2(6例)：以適合的一小段導管連接麻醉機和氣管鏡側(cè)孔,行手法控制呼吸,頻率 30次 /分左右,通氣量以盡可能使呼出氣潮氣量達到 8 ml/kg為宜。如 SpO2＜90%即囑手術醫(yī)師堵住氣管鏡接目孔行人工呼吸,SpO2上升到 95%以上再手術。

1.4 觀察指標 記錄各組術中發(fā)生嗆咳和(或)屏氣例數(shù)、術中出現(xiàn) SpO2＜90%的例數(shù)、麻醉恢復時間(手術結束到刺激患兒有哭鬧、掙扎)、手術醫(yī)師滿意程度(評分法,滿分 100分)及手術時間(插鏡到手術結束退鏡)。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標準差(±s)表示,多組均數(shù)間的比較采用方差分析 F檢驗,組間兩兩比較采用 q檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床結果 110例全部成功取出異物,多為花生米、瓜子、黃豆等。三組呼吸管理方法都能保證術中患兒充足氧供。1例術后并發(fā)嚴重肺炎死亡,其余痊愈。

2.2 術中和麻醉恢復情況 見表 2。說明 C組術中較平穩(wěn),手術更順利,術后恢復快,安全性更高。

表2 三組麻醉方法患兒術中和麻醉恢復情況

3 討 論

3.1 小兒氣管異物的疾病特點和麻醉風險 一是多數(shù)病情兇險,術前多有呼吸困難甚至嚴重缺氧;二是常合并呼吸道炎癥,呼吸道敏感性高,易發(fā)生喉及支氣管痙攣,甚至心跳停止[1];三是多為急診手術,患兒常為飽腹,易發(fā)生嘔吐誤吸;四是異物取出手術時間雖短,但硬質(zhì)氣管鏡插入氣管、支氣管深部對呼吸道有強烈刺激,需要足夠的麻醉深度,以至于抑制呼吸和蘇醒延遲;五是手術和麻醉共用呼吸道,術中呼吸管理較困難。這些都給麻醉帶來難度和風險,處理不當很容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥,甚至死亡[2]。故有人堅持在無麻醉下施行手術[3-4]。我們認為合適的麻醉能使患兒安靜,SpO2上升,給手術提供良好條件,減少并發(fā)癥。只在不具備麻醉條件和病情危急必須爭分奪秒地取出異物時,可以采用“逮麻”。

3.2 術前準備與麻醉選擇 只要病情允許均須做充分的術前準備,包括禁食、吸氧、抗炎、減少分泌物等,可降低麻醉風險、減少并發(fā)癥。在麻醉選擇上較少有人采用吸入麻醉[5],經(jīng)典方法多采用靜脈復合麻醉,并保留自主呼吸。常用藥物有氯銨酮、硫噴妥鈉、γ-OH、安定、咪唑安定等。其中 γ-OH對呼吸抑制輕,抑制咽喉反射,使下頜松弛,支氣管平滑肌擴張,對手術操作很有利[1,6],被較廣泛使用。但 γ-OH有蘇醒遲、咽喉反射恢復遲等缺點,對術后蘇醒很不利,增加護理工作量和風險。本文 A、B組麻醉恢復時間均較長即是佐證。靜脈麻醉新藥丙泊酚起效快、作用時間短,有利于術中控制麻醉深度和術后快速蘇醒,特別是近年研究證實了其在 1月 ～3歲嬰幼兒麻醉中的安全性[7],使丙泊酚在小兒氣管異物取出術麻醉中逐步得到應用[1、6],若與芬太尼等具有良好的鎮(zhèn)痛和氣管插鏡反應抑制作用的藥物聯(lián)合使用效果更佳[5]。本文 B組采用芬太尼、丙泊酚,并減少 γ-OH用量,在一定程度上縮短了麻醉恢復時間,與有關文獻報道一致[1]。雖然 A、B兩組麻醉方法都能完成手術,但是術中嗆咳、屏氣、喉和支氣管痙攣、SpO2下降等發(fā)生率仍較高,患兒掙扎、對抗導致反復插鏡給手術造成許多麻煩,并易發(fā)生聲帶、喉、氣管損傷,甚至喉水腫、縱隔氣腫等并發(fā)癥。為此我們從 2003年起嘗試肌肉松弛劑用于小兒氣管異物取出術。

3.3 肌肉松弛藥的應用 阿曲庫銨為中效非去極化類肌肉松弛劑,成人靜脈注射 0.4～0.6mg/kg后1～1.5 min達到理想肌肉松弛效果,維持時間 15～30 min。這種特性決定其較適用于小兒氣管異物取出。本文 C組即是選擇短效藥物芬太尼和丙泊酚,同時使用小劑量阿曲庫銨,并行充分表麻,再配合以控制呼吸,術中患兒非常安靜平穩(wěn),聲門充分開放,手術操作順利,術后蘇醒迅速,避免了一般麻醉方法常見的嗆咳、屏氣、缺氧等問題,也減少了喉、聲帶和氣管損傷的機會,手術醫(yī)師滿意度和麻醉安全性大幅提高。阿曲庫銨劑量的確定以使患兒呼吸消失或仍有小幅度呼吸動作但肢體不能動彈的劑量為宜,經(jīng)摸索推薦使用 0.2～0.3mg/kg。

3.4 術中呼吸管理 根據(jù)氧離曲線原理,術中應保持 SpO2在 91%以上才不至于發(fā)生嚴重缺氧。經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行 HFJV已被普遍用于小兒氣管異物取出中的呼吸管理[8-9],較好地解決了術中供氧。對于麻醉中保留自主呼吸的患兒采用 HFJV輔助呼吸即可,驅(qū)動壓 0.03～0.08 MPa(視年齡、體重而定),頻率 60～120次/分,I∶E=1∶2。而在發(fā)生明顯呼吸抑制、使用肌肉松弛藥使呼吸停止及發(fā)生屏氣或支氣管痙攣時,均應適當提高驅(qū)動壓和吸呼比,必要時堵住氣管鏡接目端行控制呼吸。有效控制呼吸是使用肌肉松弛藥的必要前提。本文 C組采用了經(jīng)氣管鏡側(cè)孔行 HFJV(驅(qū)動壓 0.08～0.15Mpa,頻率 60～120次 /分,I∶E=1∶1.5 ～ 1∶1)和麻醉機手法控制呼吸(頻率 30次 /分,通氣量為呼出氣潮氣量 8 ml/kg)兩種術中呼吸管理方法均取得滿意效果,術中SpO2保持在 94%～99%之間。這也證明了肌肉松弛藥和控制呼吸用于小兒氣管異物取出的可行性。

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