張 纓,李祥周,樂(lè)美兆,姜少軍,周曉軍

肺隱球菌病(pulmonary cryp tococcosis,PC)是由新型隱球菌(cryptococcus neoformans,CN)感染引起的一種非常少見(jiàn)的肺部真菌病,由于其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)缺乏特異性,在 HE染色的切片上隱球菌孢子常著色不佳難以識(shí)別,極易漏診或誤診。本文應(yīng)用光鏡和電鏡觀察 17例肺隱球菌病的組織結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)病變特征,為其臨床病理診斷提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1980年至 2008年,我院經(jīng)病理檢查確診肺隱球菌病 17例,8例為肺穿刺活檢組織,5例為手術(shù)切除標(biāo)本,2例為胸腔鏡肺活檢組織,1例為纖支鏡活檢組織,1例為胸椎穿刺活檢組織。17例中男 12例,女 5例,男女比例為 2.4∶1?；颊甙l(fā)病年齡為 5～67歲,平均 40.2歲。3例臨床無(wú)癥狀,體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶;余 14例均因自覺(jué)不適就診,臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽,咳痰,痰血,發(fā)熱,胸痛,頭痛等,少部分人亦伴有氣促,盜汗,惡心嘔吐,食欲不振,X線及 CT示肺內(nèi)異常影。影像學(xué)檢查示肺部孤立性病灶 5例,肺部多發(fā)性結(jié)節(jié) 8例,兩肺彌漫性病變 4例,病灶邊緣欠清,部分可見(jiàn)毛刺或空洞。5例有慢性病史,1例有與飼?shū)澀h(huán)境接觸史。入院初診僅有 1例考慮為播散性肺隱球菌病,余均誤診為肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫或其他類型肺炎。3例并發(fā)隱球菌性腦膜炎,其中 1例合并敗血癥。

1.2 方法

1.2.1 光鏡樣品制備 送檢標(biāo)本經(jīng) 10%中性福爾馬林固定,石蠟包埋,常規(guī)切片 4μm,HE染色,同時(shí)進(jìn)行過(guò)碘酸雪夫(PAS)染色,光鏡觀察。

1.2.2 透射電鏡樣品制備 17例常規(guī)石蠟包埋組織,經(jīng)二甲苯脫蠟,梯度乙醇脫洗二甲苯,水化后經(jīng)2.5%戊二醛固定,1%鋨酸后固定,梯度乙醇及丙酮脫水,Epon-812樹(shù)脂包埋,半薄切片定位后 LKB-V超薄切片機(jī)超薄切片,醋酸鈾及檸檬酸鉛雙重電子染色,JEM1200型透射電鏡下觀察攝片。

2 結(jié) 果

2.1 肉眼觀察 5例手術(shù)切除標(biāo)本,病灶大小不等,形狀不規(guī)則,邊界欠清,無(wú)包膜,切面灰白色或淡紅色半透明。實(shí)性病灶質(zhì)地較韌,膠樣病灶似黏液瘤樣外觀,伴囊性變,病灶鄰近胸膜處增厚粘連;余12例均為活檢的微小組織塊。

2.2 光鏡結(jié)果 組織病理反應(yīng)主要為膠質(zhì)性和肉芽腫性病變兩種。膠質(zhì)性病變中可見(jiàn)大量隱球菌,還可見(jiàn)其被纖維組織包裹而形成的囊腫;肉芽腫性病變主要由組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞組成,病變中隱球菌較少,病灶內(nèi)中性粒細(xì)胞較少,周圍組織充血、水腫等炎癥反應(yīng)輕微,出血、壞死及鈣化少見(jiàn)。在多核巨細(xì)胞和巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)及間質(zhì)中隱約可見(jiàn)圓形或卵圓形呈空泡狀的隱球菌,HE染色呈無(wú)色或淡粉紅色,大小不一,其周圍有 3～5μm的空隙,為未著色之菌體莢膜,具有折光性。黏液卡紅染色莢膜和細(xì)胞壁呈紅色;PAS染色菌體和細(xì)胞壁呈紅色。

2.3 電鏡結(jié)果 由于組織經(jīng)福爾馬林液固定后再做電鏡檢查,所以組織固定欠佳。病灶內(nèi)主要細(xì)胞為巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞,細(xì)胞形狀不規(guī)則,體積巨大有突起,細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有發(fā)達(dá)的線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和溶酶體等細(xì)胞器,部分細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)一至多個(gè)隱球菌孢子,部分孢子游離于細(xì)胞外(圖 1、圖 2)。隱球菌無(wú)菌絲,單細(xì)胞芽生,孢子無(wú)子囊,有寬厚的莢膜,一般比菌體大 1～3倍,中等電子密度,外周有疏電子密度微纖維,呈放射狀盤繞,莢膜與菌體之間有明顯透明帶。大部分隱球菌結(jié)構(gòu)較簡(jiǎn)單,細(xì)胞器不發(fā)達(dá),偶可見(jiàn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體、高爾基體、糖原和空泡等細(xì)胞器。胞體內(nèi)有卵形核,為單核、有雙層核膜和清楚的核膜孔,染色質(zhì)淡而均勻(圖 3、圖 4)。部分細(xì)胞發(fā)生退變,除隱約可見(jiàn)莢膜和菌體外,細(xì)胞器缺如,核消失,在寄生的宿主細(xì)胞內(nèi)常常留下低電子密度腔隙(隱球菌噬斑)。此外,部分病例中還可見(jiàn)到正處于孢子生芽繁殖的菌體(圖 5、圖 6)。

2.4 隨訪資料 17例患者隨訪 15例,12例臨床治愈后無(wú)復(fù)發(fā),3例并發(fā)隱球菌性腦膜炎,其中 2例癥狀好轉(zhuǎn),1例合并敗血癥治療無(wú)效死亡,2例未治失訪。

3 討 論

肺隱球菌病于 1924年由 sheppe首先報(bào)道,在我國(guó)已將其與病毒性肝炎等同列為乙類傳染性疾病[1]。主要侵犯肺臟,也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、黏膜、骨骼及肝臟等組織。隱球菌屬于無(wú)菌絲的單細(xì)胞芽生的酵母型真菌,孢子無(wú)子囊。包括 17個(gè)種和 7個(gè)變種,其中僅新型隱球菌及其變種有致病性。CN系環(huán)境腐生菌,廣泛存在于土壤和鴿糞中,直徑一般為 5～10μm,少數(shù)為 3～20μm。菌體為寬厚透明的莢膜所包裹,莢膜可比菌體大 1～3倍。它對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的親和力較高,易播散侵犯腦部,一旦合并隱球菌性腦膜炎,病死率可達(dá) 20% ～30%[2-3]。肺隱球菌病的發(fā)病率不高,且好發(fā)于細(xì)胞免疫功能低下患者,如艾滋病、惡性腫瘤、糖尿病、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、器官移植等患者[4]。近年來(lái),由于免疫缺陷患者的增多及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高,病例報(bào)道有所增加,但臨床診斷仍很困難。

光鏡下病變類型與患者的免疫狀態(tài)以及病程有關(guān),早期或者免疫力低下者常形成膠質(zhì)性病變,晚期或者免疫力正常者常形成非干酪性肉芽腫性病變[5-6]。病理改變程度和分布范圍,與機(jī)體的反應(yīng)性及菌量有相當(dāng)密切的關(guān)系,且呈現(xiàn)出臨床癥狀和體征的顯著差異性。診斷本病的主要依據(jù)是在病變組織中查見(jiàn)圓形或卵圓形的隱球菌孢子。隱球菌孢子在 HE染色標(biāo)本中無(wú)色或稍呈紅色,不易觀察和確認(rèn),經(jīng)驗(yàn)不足往往漏診或誤診。 PAS、Alcain blue、黏液卡紅等特殊染色可使菌體形態(tài)更清晰,但所有的真菌孢子這些方法都可以呈陽(yáng)性反應(yīng),并且干性隱球菌在特殊染色中常著色不佳,因此不能單獨(dú)作用于隱球菌與其他真菌孢子和霉菌的鑒別。

電鏡下,隱球菌有明確的超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn),菌體呈圓形或卵圓形,單細(xì)胞,無(wú)菌絲,孢子無(wú)子囊,生芽繁殖,可見(jiàn)清晰的莢膜及細(xì)胞壁。莢膜中等電子密度,外周有疏電子密度微纖維,呈放射狀盤繞,莢膜與菌體之間有明顯透明帶。胞體內(nèi)有卵形核,線粒體嵴少、呈條索狀,可見(jiàn)雙層膜的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、糖原顆粒和大小不等的空泡,結(jié)構(gòu)較簡(jiǎn)單,可見(jiàn)處于生芽繁殖的菌體及隱球菌噬斑。電鏡下具有獨(dú)特的超微病理形態(tài)學(xué)特征,可反映其獨(dú)有的生物學(xué)特點(diǎn),能準(zhǔn)確的與其他真菌孢子和霉菌鑒別,具有重要的輔助石蠟切片診斷的價(jià)值。

隱球菌病的治療需根據(jù)免疫功能的不同而區(qū)別對(duì)待。對(duì)于免疫功能正常者,內(nèi)科保守治療預(yù)后一般較好[7-8]。對(duì)于難治性孤立性結(jié)節(jié)患者,可實(shí)施手術(shù)治療,但有引發(fā)隱球菌性腦膜炎的傾向。尤其是免疫功能異常者,必須在術(shù)前術(shù)后給予 2周以上的系統(tǒng)抗真菌藥物治療,以盡可能防止隱球菌播散引發(fā)敗血癥而導(dǎo)致死亡。

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