曹育玲

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

循證護(hù)理的理論與實(shí)踐

曹育玲

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

循證護(hù)理 洗手 醫(yī)院感染

洗手

1 臨床情境

護(hù)理部副主任陳老師是某市一家三級(jí)甲等醫(yī)院感染控制委員會(huì)的學(xué)術(shù)組成員。最近某醫(yī)院爆發(fā)了嚴(yán)重的急性呼吸系統(tǒng)綜合征。醫(yī)院感染控制委員會(huì)決定要求所有人員進(jìn)入醫(yī)院前必須先洗手。但委員會(huì)成員對(duì)如何實(shí)施這一措施產(chǎn)生了分歧:一些成員認(rèn)為應(yīng)該用消毒肥皂(antiseptic soap)流水洗手,因?yàn)樵摲绞絺鹘y(tǒng),消毒效果肯定且成本低;但大部分成員認(rèn)為應(yīng)該用含酒精無水洗手劑(waterless,alcohol-based solution)搓手,因?yàn)楹?jiǎn)單易行。你也認(rèn)同這種方式?，F(xiàn)委員會(huì)主席授權(quán)陳老師通過尋求研究文獻(xiàn)來幫助委員會(huì)決策。

2 問題

2.1 洗手對(duì)控制院內(nèi)感染是否有效?

2.2 采用何種措施進(jìn)行手部消毒最有效?

2.3 可以通過哪些措施來提高進(jìn)入醫(yī)院人員對(duì)該措施的依從性?

3 相關(guān)證據(jù)

醫(yī)院感染(nosocomial infection)是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染,但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。據(jù)報(bào)道[1],英國(guó)10%的住院患者發(fā)生衛(wèi)生保健相關(guān)性感染(Health Care-Associated Infection,HCAI),因HCAI每年導(dǎo)致5 000人死亡和9.3億英鎊的損失。而在加拿大,大約每年有22萬例HCAI發(fā)生,相關(guān)死亡人數(shù)達(dá)到8 000人。國(guó)內(nèi)報(bào)道[2]醫(yī)院感染平均感染率為9.27%,國(guó)內(nèi)實(shí)際調(diào)查報(bào)道的醫(yī)院感染發(fā)生率波動(dòng)比較大,最低者3%左右,也有高達(dá)10%以上,多數(shù)報(bào)道在8%左右[3]。因此,醫(yī)院感染已經(jīng)成為一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問題,是世界各國(guó)住院病人發(fā)病率和死亡率增加的主要原因[4]。

醫(yī)院感染大部分為接觸性傳染,醫(yī)護(hù)人員的手為病原菌重要傳播媒介,由醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30%[5],因此,手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[6]。而洗手被認(rèn)為是降低此類感染單個(gè)最重要的方法[2]。根據(jù)國(guó)外報(bào)道,通過院內(nèi)洗手可以降低30%的醫(yī)院感染,美國(guó)2002 CDC院內(nèi)洗手規(guī)范所引用的大量臨床報(bào)告也證實(shí)了院內(nèi)洗手的有效性[7]。

3.1 洗手的評(píng)估

3.1.1 洗手指征 為避免不必要的洗手,應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的洗手指征進(jìn)行評(píng)估。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC,Centers for Disease Control and Prevention)建議在以下情況中應(yīng)洗手[7]:(1)當(dāng)手部有可視灰塵或接觸血液、體液和蛋白質(zhì)類等污染物后,應(yīng)使用抗菌肥皂加流動(dòng)水或普通肥皂加流動(dòng)水洗手(IA級(jí)證據(jù));(2)如果手部無可視灰塵,在某些臨床操作中可以用含酒精的無水洗手液搓手作為常規(guī)的手部清潔(IA);而抗菌肥皂加流動(dòng)水洗手適合于所有的臨床操作(IB級(jí)證據(jù));(3)直接接觸患者前,應(yīng)洗凈雙手(IB級(jí)證據(jù));(4)進(jìn)行中央血管內(nèi)插管操作時(shí),應(yīng)在戴無菌手套前洗凈雙手(IB級(jí)證據(jù));(5)留置導(dǎo)尿插管、外周血管置管或其他無需外科手術(shù)的侵入性操作前,應(yīng)洗凈雙手(IB級(jí)證據(jù));(6)在接觸患者完整的皮膚(如測(cè)量脈搏、血壓或搬運(yùn)患者)后,應(yīng)洗凈雙手(IB級(jí)證據(jù));(7)在接觸了患者的體液、分泌物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后,即使手部無可視灰塵,也應(yīng)洗凈雙手(IA級(jí)證據(jù));(8)進(jìn)行護(hù)理時(shí),從同一患者身體的污染部位轉(zhuǎn)向清潔部位進(jìn)行操作時(shí),應(yīng)洗凈雙手(II級(jí)證據(jù));(9)近距離直接接觸患者所用物品(包括醫(yī)療設(shè)備)后,應(yīng)洗凈雙手(II級(jí)證據(jù));(10)脫去手套后應(yīng)洗凈雙手(IB級(jí)證據(jù));(11)就餐前與入廁后,需用普通肥皂加流動(dòng)水或抗菌肥皂加流動(dòng)水洗手(IB級(jí)證據(jù));(12)含消毒劑的擦拭品(如消毒紙巾)可代替普通肥皂加流動(dòng)水洗手。但由于其在減少衛(wèi)生保健工作人員手部的細(xì)菌數(shù)量方面不如用含酒精的無水洗手液搓手或抗菌肥皂加流動(dòng)水洗手有效,因而還不能作為含酒精的無水洗手液或抗菌肥皂的代用品(IB級(jí)證據(jù));(13)在疑似或證實(shí)接觸炭疽桿菌時(shí),應(yīng)用普通肥皂加流動(dòng)水或抗菌肥皂加流動(dòng)水洗手。由于酒精、洗必泰、碘伏以及其他的消毒劑對(duì)芽胞的殺傷力較弱,建議通過反復(fù)洗搓和流動(dòng)水的沖刷將病原菌去除(II級(jí)證據(jù))。對(duì)于在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)常規(guī)使用不含酒精的洗手液搓手來保持手部的衛(wèi)生,尚無定論,因此不予推薦。

3.1.2 洗手效果 2000年我國(guó)衛(wèi)生部修改并頒布了《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》[1],其中規(guī)定了不同工作環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手消毒的標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

表1 醫(yī)務(wù)人員手消毒標(biāo)準(zhǔn)

3.2 洗手的具體實(shí)施

3.2.1 洗手技術(shù)[7](1)使用含酒精的無水洗手液清潔雙手時(shí),應(yīng)先將無水洗手液涂擦于一側(cè)手掌,然后雙手一起揉搓,范圍涉及雙手和手指的各個(gè)表面,直至雙手干燥(IB級(jí)證據(jù));洗手液的用量一般應(yīng)按廠家推薦劑量使用;(2)使用肥皂和流動(dòng)水洗手時(shí),先用水濕潤(rùn)雙手,再根據(jù)產(chǎn)品說明涂抹適量的肥皂于雙手,充分揉搓至少15 s,范圍涉及雙手和手指的各個(gè)表面,然后用流動(dòng)水沖洗干凈,再用一次性的紙巾徹底擦干,最后用此紙巾關(guān)閉水龍頭(IB級(jí)證據(jù));注意避免使用熱水,因?yàn)榉磸?fù)使用熱水可增加發(fā)生皮炎的危險(xiǎn)性(IB級(jí)證據(jù));(3)使用非抗菌肥皂加流動(dòng)水洗手時(shí),普通肥皂可選用液狀、棍狀、活頁(yè)狀或粉末狀的;若使用棍狀肥皂,應(yīng)選用細(xì)小的棍狀并將肥皂放在可濾水的架子上(II級(jí)證據(jù));(4)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中,建議勿使用懸掛式或卷團(tuán)式的多用途布巾擦干手部(II級(jí)證據(jù))。

3.2.2 外科手消毒[7](1)開始外科刷手前應(yīng)取下戒指、手表以及手鐲等飾物(II級(jí)證據(jù));(2)在流動(dòng)水下用指甲清潔器清除指甲下面的殘屑或污垢(II級(jí)證據(jù));(3)進(jìn)行外科手術(shù)戴無菌手套前,建議使用長(zhǎng)效抗菌肥皂或含酒精的無水洗手液刷手(IB級(jí)證據(jù));(4)使用抗菌肥皂進(jìn)行外科手消毒時(shí),建議按廠家推薦的時(shí)間刷洗雙手和前臂,通常是2～6 min,沒必要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間(如10 min)的刷洗(IB級(jí)證據(jù));(5)在使用長(zhǎng)效含酒精的無水洗手液進(jìn)行外科手消毒時(shí),應(yīng)按產(chǎn)品說明來使用。通常在涂擦此洗手液前,應(yīng)先用非抗菌肥皂預(yù)洗凈雙手和前臂,徹底干燥后,再按建議使用含酒精的無水洗手液,并需待雙手和前臂完全干燥后再戴上無菌手套(IB級(jí)證據(jù))。

3.2.3 洗手劑的選擇[7](1)提供給衛(wèi)生保健工作人員的洗手產(chǎn)品,尤其是在每上班需要多次使用的產(chǎn)品,應(yīng)是高效低刺激性的(IB級(jí)證據(jù));此建議也適用于臨床工作中護(hù)理患者前后手部消毒產(chǎn)品的選用和外科醫(yī)務(wù)人員選用外科手消毒產(chǎn)品時(shí);(2)為使衛(wèi)生保健人員最大程度的接受手部消毒劑,應(yīng)征求工作人員對(duì)于考慮選用的所有產(chǎn)品的感覺、香味以及皮膚耐受性的意見;而手部消毒劑的價(jià)格不應(yīng)成為影響產(chǎn)品選擇的首要因素(IB級(jí)證據(jù));(3)在選擇非抗菌肥皂、抗菌肥皂或含酒精的刷手劑時(shí),應(yīng)向廠家征求有關(guān)洗手產(chǎn)品、護(hù)膚產(chǎn)品以及醫(yī)院中所用類型手套之間相互作用的信息(II級(jí)證據(jù));(4)在決定購(gòu)買之前,應(yīng)評(píng)估不同廠家和經(jīng)銷商的配送體系,以確保產(chǎn)品運(yùn)送準(zhǔn)確、及時(shí)(II級(jí)證據(jù));(5)勿向部分用空的肥皂液容器中添加肥皂液,這種加滿的做法可導(dǎo)致肥皂液被細(xì)菌污染(IA級(jí)證據(jù))。

3.2.4 洗手過程中的皮膚護(hù)理[7](1)向衛(wèi)生保健工作人員提供護(hù)手乳或護(hù)手霜,從而盡可能地減少與洗手和手部消毒相關(guān)的刺激性接觸性皮炎的發(fā)生(IA級(jí)證據(jù));(2)應(yīng)向生產(chǎn)廠家詳細(xì)咨詢護(hù)手乳、護(hù)手霜或含酒精的手部消毒劑對(duì)于醫(yī)院目前長(zhǎng)期使用的抗菌皂效果的影響(IB級(jí)證據(jù))。

3.2.5 其他有關(guān)手清潔、消毒的內(nèi)容[7](1)直接接觸高危患者時(shí)不可佩戴假指甲或其它飾物(如在監(jiān)護(hù)病房或手術(shù)室工作時(shí))(IA級(jí)證據(jù));(2)指甲長(zhǎng)度不應(yīng)超過0.64 cm(Ⅱ級(jí)證據(jù));(3)接觸血液或其它有感染危險(xiǎn)性的物質(zhì)、黏膜和破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴手套(IC級(jí)證據(jù));(4)接觸高危患者時(shí),護(hù)理一位患者后應(yīng)脫去手套。一副手套限用于一位患者,并且不可戴著手套洗手后繼續(xù)為另一患者操作(IB級(jí)證據(jù));(5)在護(hù)理時(shí),從同一患者身體的污染部位轉(zhuǎn)向清潔部位進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)更換手套(II級(jí)證據(jù));(6)在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中,有關(guān)佩戴戒指的問題尚無確切建議。

3.3 促進(jìn)洗手的措施[7]

3.3.1 教育與監(jiān)督 作為促進(jìn)手部衛(wèi)生措施的執(zhí)行,應(yīng)教育衛(wèi)生保健工作者哪些患者照護(hù)措施可導(dǎo)致手部污染以及不同手部清潔方法的優(yōu)缺點(diǎn)(II級(jí)證據(jù))。同時(shí),對(duì)衛(wèi)生保健工作者手部衛(wèi)生措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督,并將此收集到的信息再反饋給他們(IA級(jí)證據(jù))。用來監(jiān)督衛(wèi)生保健人員手部衛(wèi)生措施執(zhí)行情況改善的指標(biāo)有:定期監(jiān)測(cè)和記錄一定時(shí)間內(nèi)人均手部清潔次數(shù)或每病房/每個(gè)項(xiàng)目手部清潔的次數(shù);監(jiān)測(cè)含酒精的搓手劑(或洗手、消毒手部所用清潔劑)的使用量(每千病人每天);監(jiān)測(cè)禁止佩帶假指甲制度的執(zhí)行情況;當(dāng)有感染爆發(fā)時(shí),可評(píng)估衛(wèi)生保健人員手部衛(wèi)生情況是否達(dá)標(biāo)。此外,鼓勵(lì)患者及家屬提醒衛(wèi)生保健工作者洗凈雙手(II級(jí)證據(jù))也是非常有效的措施。

3.3.2 管理措施 醫(yī)院應(yīng)將手部衛(wèi)生執(zhí)行情況的改善作為首要任務(wù),并提供充分的行政支持和經(jīng)費(fèi)保障(IB級(jí)證據(jù))。在醫(yī)院內(nèi)開展多專業(yè)的合作項(xiàng)目以改善醫(yī)務(wù)人員對(duì)所建議的手部衛(wèi)生措施的執(zhí)行(IB級(jí)證據(jù))。同時(shí),作為改善手部衛(wèi)生措施執(zhí)行情況的多專業(yè)合作項(xiàng)目的一部分,應(yīng)使衛(wèi)生保健人員容易得到處于備用狀態(tài)的含酒精的搓手產(chǎn)品(IA級(jí)證據(jù))。尤其對(duì)于高負(fù)荷和高強(qiáng)度工作領(lǐng)域的人員,為改善其對(duì)手部衛(wèi)生措施的執(zhí)行情況,應(yīng)在病房入口處或病床旁及其他方便的地方放置含酒精的搓手劑,甚至可以在衛(wèi)生工作人員的衣袋內(nèi)隨身攜帶小包裝的的搓手劑以便隨時(shí)取用(IA級(jí)證據(jù))。大量的備用含酒精的搓手劑應(yīng)妥善存放,建議貯藏于適宜存放易燃物品的櫥柜或區(qū)域(IC級(jí)證據(jù))。

4 結(jié)果與應(yīng)用

應(yīng)用以上證據(jù)對(duì)該臨床情境進(jìn)行分析,可見洗手對(duì)控制院內(nèi)感染是非常必要的、最基本的、最簡(jiǎn)便易行的有效途徑。在手部沒有明顯污染的情況下,采用含酒精的無水洗手劑搓手,與用肥皂和流動(dòng)水洗手相比,不僅除菌效果肯定,而且快速、方便,可節(jié)約工作時(shí)間、提高工作效率,并有利于保持皮膚的完整性[8],因而可以極大地提高進(jìn)入醫(yī)院的所有人員對(duì)該措施的依從性。因此,上述證據(jù)可提供給感染控制委員會(huì)作為決策依據(jù)。

為提高進(jìn)入醫(yī)院人員對(duì)該措施的依從性,醫(yī)院首先對(duì)此應(yīng)予高度重視,提供充分的行政支持和經(jīng)費(fèi)保障。在具體實(shí)施上,除教育所有進(jìn)入醫(yī)院的人員使其認(rèn)識(shí)到手部消毒對(duì)于預(yù)防醫(yī)院感染的重要性外,還應(yīng)考慮到執(zhí)行的便利性,在多個(gè)方便的地方甚至人們的衣袋中放置含酒精的洗手劑以便隨時(shí)取用。通過切實(shí)、認(rèn)真地執(zhí)行及監(jiān)督含酒精洗手劑搓手的措施,必將有效改善醫(yī)院感染的現(xiàn)狀。

資料來源

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附:證據(jù)的分級(jí)(Levels of Evidence,美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心)

IA類證據(jù) 經(jīng)設(shè)計(jì)嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室、臨床或流行病學(xué)研究證實(shí)。強(qiáng)力推薦執(zhí)行。

IB類證據(jù) 經(jīng)某些實(shí)驗(yàn)室、臨床或流行病學(xué)研究證實(shí)且有強(qiáng)大的理論支持。強(qiáng)力推薦執(zhí)行。

IC類證據(jù) 等同于政府和國(guó)家制定的規(guī)章制度或標(biāo)準(zhǔn)。必須執(zhí)行。

II類證據(jù) 經(jīng)臨床或流行病學(xué)研究或理論推理支持。建議執(zhí)行。

無建議類 尚未解決的問題。已有證據(jù)不足或結(jié)果不一致。

(待續(xù))

Evidence-based nursing Hand-washing Hospital infection

曹育玲(1972-),女,安徽淮南,碩士,講師,研究方向:老年護(hù)理

R471

A

1002-6975(2010)04-0291-03