何湘英 張燕

(南華大學附屬南華醫(yī)院手外科,湖南衡陽 421002)

三級質量控制對提高護理文書質量的成效分析

何湘英 張燕

(南華大學附屬南華醫(yī)院手外科,湖南衡陽 421002)

目的通過改進科室護理質控管理制度提高護理文書書寫質量。方法根據(jù)科室護理人員的配置、素質、工作量情況,對科室2007年前實行的二級質控制進行改進,實行三級質控制,輔以PDCA循環(huán)法和護理環(huán)節(jié)質控本的使用,重點加強環(huán)節(jié)質控。結果將2007年度和2008年度的終末病歷質量做對照,P＜0.05,差異有顯著意義。結論改進后的質控管理制度體現(xiàn)了科學性、規(guī)范性、主動性,可操作性強。

質量控制 護理文書 環(huán)節(jié)質量

護理文件是臨床治療護理的原始記錄,反映了病人治療護理的全過程。護理文書書寫是關于質量控制、法律依據(jù)、科研、教育、效益評估的一項重要工作[1],要求做到嚴謹、完整、科學、真實和規(guī)范。我科對原實行的二級質控制進行改進,旨在通過有效控制環(huán)節(jié)質量,提高護理文書書寫質量,進一步提升護理質量,避免因護理文書書寫缺陷造成的醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 二級質量控制 由總質控員和責任組長組成?？剖掖参?0張,護士13名。病區(qū)設總質控員1名,由專職的辦公班護士兼,負責架上病歷、出院病歷及終末病歷的督查。下設2名責任組長,負責本組在架病歷質量的質控。質控時發(fā)現(xiàn)易出現(xiàn)的問題有:文書書寫欠及時、欠規(guī)范、未體現(xiàn)病情動態(tài)的觀察,文書書寫內容未充分體現(xiàn)?？谱o理的特點,發(fā)現(xiàn)缺陷改進不及時等。特別是在病人加床多、工作量大時表現(xiàn)明顯。

1.2 三級質量控制 質控人員的配置、分工、質控的內容與要求等方面均進行改進,進一步細化,落實到人。目的是有效地解決二級質控制時護理文書質控中長期存在的問題。

1.2.1 建立完善的科室護理質控體系 科室所有護士均為護理質控小組成員,三級質控由護士長、責任組長和床位護士組成。質控內容包括護理文書質控、健康知識宣教效果、用藥指導效果、?？谱o理質量評價等。

1.2.2 職責分明,落實到人 病區(qū)設組長2名,要求主管護師以上,專業(yè)知識扎實,工作認真負責。對本組床位護士負責的在架病歷質控情況進行督查指導,完成本組出院病歷的質控。每組下設床位護士

4～5個,根據(jù)個人能力每人分管4～7張病床,并完成所管床位包括文書在內的所有質控內容。護士長隨查科室質控效果,并對組長質控后的危重、死亡病人的出院病歷進行再次質控,以保證病歷歸檔后不再返科。排班時原則上床位護士白天在所在組上班。組員休息當天病歷由該組組長質控,組長休息其質控任務由當天該組的白班負責護士完成。

1.2.3 充分發(fā)揮護士長管理職能 ,加強督促檢查每周護士長進行1～2次抽查,采取隨機抽查與重點抽查相結合的辦法,及時發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質控中存在的問題,及時反饋,及時整改,對疑難問題及時予以解答,并進行隨機復查。

1.2.4 文書質控的重點 質控的重點放在護理文書書寫的正確性,病情評估的真實性,各項客觀記錄的及時性和準確性,護理措施記錄的完整性,護理效果評價的動態(tài)性及是否體現(xiàn)專科護理的特點。要求認真落實規(guī)范要求,加強與強化護理記錄內涵。

1.2.5 應用護理文書環(huán)節(jié)質控本,完善科室護理文書質量控制體系[2]科室設置了護理文書環(huán)節(jié)質控本,要求質控者及時發(fā)現(xiàn),及時登記,落實到人。質控者將發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)范記錄,包括質控時間、質控者簽名、發(fā)現(xiàn)的問題,文書的具體頁碼、書寫人的姓名,便于整改。護士每天在上班第一時間翻閱護理文書環(huán)節(jié)質控本,及時整改,并在本上簽名。延期根據(jù)科室規(guī)定予一定扣罰。床位護士和責任組長對自己所管病歷督查質控的情況每周至少要有兩次具體的記錄。護士長可根據(jù)記錄本上的內容了解組長和床位護士質控的完成情況,還可以根據(jù)不同的檢查目的抽取架上病歷檢查,核查質控的效果,了解各級護士履行職責的情況。

1.2.6 PACD循環(huán)法的運用 護士每日按三級質控的要求進行質控工作,發(fā)現(xiàn)缺陷、進行整改。護士長每月對架上病歷和出院病歷中存在的問題進行整理、歸類,結合質控科檢查反饋的問題,在月底的護理質量與安全分析會上進行分析討論,制訂整改計劃,并作為下個月督查的重點之一。

1.2.7 建立缺陷登記本,嚴格獎懲制度 以《醫(yī)療事故處理條例及其配套文件》為指導,以《湖南省護理文書書寫規(guī)范》為藍本,認真落實規(guī)范要求,加強與強化護理記錄內涵,達到書寫方式與書寫內容的雙層考核,提高護理文書書寫質量。強調“以自控為主,組長、床位護士檢查、指導、督促為輔”的原則,環(huán)節(jié)質控出現(xiàn)扣分承擔比例:責任組長10%、床位護士20%、書寫人70%;終末質控出現(xiàn)扣分由組長承擔20%,書寫者本人承擔80%。文書質量在醫(yī)院檢查中獲得前2名或個人表現(xiàn)優(yōu)秀者,均有相應的獎勵。

2 結果(表1)

表1 兩種質控管理制度下護理文書質量的比較

3 討論

3.1 分工合理,更為人性化 平時科室每日在院病人數(shù)55人左右。在二級質控管理中,總質控和組長除質控外,還有大量的日常工作,不能在預定時間內完成質控,因此環(huán)節(jié)質量無法保證,終末質控難度相應增加,質控效果欠理想。實行三級質控制度,質控的工作量被分解,床位護士每天只要花10～15 min就可以完成所管床位的文書質控。組長每天質控工作可以彈性調配,可以先對重點的病歷進行督查,再查其他病歷。這樣保證每日每份病歷至少有人質控一次,而且是由熟悉該病人治療護理的護士進行質控,保證了記錄的真實、準確,體現(xiàn)了連續(xù)動態(tài)觀察。

3.2 職責明確,落實到人 對各級人員的職責、權益作出了明確的規(guī)定,使護理文書的質量控制有章可循、有法可依,做到各司其職,各盡其責。人人掌握標準,自控互控相結合,改變了過去人人有責,人人又都不負責的狀態(tài)。三級負責制使病歷每日、每周、每月都能將質控流程落實,真正形成全面的質控體系,從而取得優(yōu)化的控制效果。

3.3 體現(xiàn)了持續(xù)質量改進 持續(xù)質量改進強調群眾參與管理,人人都是管理的主人。因此,以護士長為首的科室質控恰好反映了這一環(huán)節(jié)。在三級質控制中,全體護士參與質控管理,層層負責、層層把關,有效控制了薄弱環(huán)節(jié)。在工作中能夠用科學的方法,主動尋找問題、解決問題,而不是等待問題出現(xiàn)了再尋求解決。以預防為主,關口前移,具有前瞻性,進一步完善了護理質量管理體系和護理質量監(jiān)督與評價機制,達到了更好的效果和更好的效率。

3.4 通過對護理人員的分層使用、分層培養(yǎng),發(fā)揮出科室每個護士的主動性 二級質控中年輕護士未參加質控,潛意識中將自己擺在一個被查者的位置,沒有深入地學習和思考,對于書寫的內涵和專業(yè)護理水平的提高是不利的。擔任床位護士后,負責質控的是自己所管床位,對病人的病情及治療護理熟悉,容易發(fā)現(xiàn)其中的缺陷。通過參與質控提高了自身的書寫水平,促進自己在專業(yè)護理知識方面的學習,對提高專科護理水平有重要的作用。另一方面,當組長的工作量減輕后,就有更多時間落實對年輕護士的督查和指導工作,有利于“傳、幫、帶”,實現(xiàn)了護理人員的分層使用、分層培養(yǎng),增強了高年資護士的使命感和成就感。

[1]包家明,霍杰.整體護理——臨床問答[M].北京:中國醫(yī)藥科學技術出版社,1998:9.

[2]劉艷瓊.應用“護理書寫質量控制本”提高護理文書質量的實踐與效果[J].護理管理雜志,2007,7(1):21.

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何湘英(1973-),女,浙江麗水,本科,主管護師,護士長,從事護理管理和護理教育工作

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1002-6975(2010)04-0313-02

2009-08-25)