蘇若瓊

壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題,是臨床常見的并發(fā)癥之一。近年來,隨著臨床病人的老齡化、重病化現(xiàn)象不斷增加,護理工作中皮膚護理的強度也相應(yīng)提高,有些疾病需要嚴格限制翻身,用現(xiàn)有的護理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生,造成難免壓瘡[1],如何更好地對壓瘡高危病人進行預(yù)防、對發(fā)生壓瘡病人進行護理,是國內(nèi)外護理專家探討的熱點,也是臨床護理管理人員需要重視的問題,我院護理部自2005年1月以來加強對帶入壓瘡、預(yù)報壓瘡、難免壓瘡的病人實施高危因素篩查、申報、傷口評估會診、防治、全程質(zhì)量控制的監(jiān)控與管理,最大限度地降低了壓瘡的發(fā)生率,現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

1.1 壓瘡發(fā)生情況 2005年1月—2008年12月帶入壓瘡87例、預(yù)報壓瘡146例、難免壓瘡30例,年齡20歲～92歲,住院時間5 d～245 d,壓瘡面積最大20 cm×25 cm,最小0.5 cm×0.5 cm。壓瘡發(fā)生情況見表1、表 2。

表1 2005年—2008年病人壓瘡發(fā)生情況 例

表2 壓瘡發(fā)生的疾病種類、部位、程度

1.2 壓瘡預(yù)防處理情況 預(yù)報壓瘡146例,確定難免壓瘡52例,最終發(fā)生30例。在帶入壓瘡和難免壓瘡處理過程中,采取翻身95例,使用氣墊床108例,外涂碘伏49例,利凡諾濕敷33例,局部清創(chuàng)17例,采用其他措施 18例,117例壓瘡病人中,出院時愈合51例,好轉(zhuǎn)53例,無效13例(其中因病情惡化死亡 8例)。

2 壓瘡護理過程的監(jiān)控

2.1 高危壓瘡篩查 我院壓瘡評估采用Norton評分量化表,實施壓瘡評估常規(guī)化、規(guī)范化,根據(jù)評分標準逐條評估打分,內(nèi)容包括病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)、運動、活動、排泄控制、循環(huán)、體溫、使用藥物8個方面,評估得分范圍5分～20分,≤14分者,易發(fā)生壓瘡,分值越小,發(fā)生壓瘡的危險性越高,經(jīng)評估后對高危壓瘡病人實行重點預(yù)防[2]。新入院病人由當班責(zé)任護士常規(guī)進行評估;住院病人由主管護士定期或不定期進行壓瘡危險因素量化評估;病情變化時,還要隨時進行動態(tài)評估;帶入壓瘡則對帶入情況進行壓瘡程度及范圍的評估。

2.2 建立壓瘡報告制度 由護理部統(tǒng)一制訂高危壓瘡預(yù)報表、難免壓瘡報告表、壓瘡發(fā)生報告表,要求科室對篩查后的高危壓瘡病例進行分類記錄上報,報告程序從責(zé)任護士-病區(qū)護士長-大科護士長-護理部進行逐級上報。對評分≤14分的病人,要求責(zé)任護士24 h內(nèi)報告病區(qū)護士長,并制訂切實可行的預(yù)防措施,填寫高危壓瘡預(yù)報表,病區(qū)護士長簽署檢查處理意見后,于48 h內(nèi)上報大科護士長評估后,72 h內(nèi)交護理部備案;符合難免壓瘡發(fā)生申報條件的病人必須在24 h內(nèi)口頭上報護理部,48 h內(nèi)護士長填寫難免壓瘡報告表交護理部。院前帶入或院內(nèi)發(fā)生的壓瘡,要把壓瘡發(fā)生發(fā)展經(jīng)過、壓瘡部位、范圍、程度、護理措施及傷口處理方法等如實填寫在壓瘡報告表上,24 h上報護理部。

2.3 建立難免壓瘡會診制度 過去把所有壓瘡病人都歸咎于護理不當,一旦發(fā)生壓瘡均算差錯,一些病人因制動或全身衰竭等因素,護理人員雖然給予足夠的重視,采取了一切可以采取的護理措施,但還是發(fā)生了壓瘡。護理部本著實事求是的原則,根據(jù)國內(nèi)外關(guān)于壓瘡發(fā)生的觀點,認為部分壓瘡是可以預(yù)防的,但并非全部[3],制訂了難免壓瘡申報條件,申報難免壓瘡必須以強迫體位,如腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨折、高位截癱、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件,并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項才可以申報難免壓瘡。難免壓瘡的定性由護理部組織大科護士長、專科護士進行會診,確實符合條件者批準為難免壓瘡,做好登記并追蹤觀察,必要時調(diào)動全院的技術(shù)和物質(zhì)支持,做好技術(shù)指導(dǎo),使難免壓瘡得到了有效的預(yù)防。

2.4 落實壓瘡預(yù)防流程 導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的危險因素有局部性和全身性多方面的因素,控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防,預(yù)防措施的實施要以評估病人的結(jié)果為依據(jù),根據(jù)病人的不同情況制訂個體化防治壓瘡的護理計劃,選擇最適合的護理措施才能達到有效的結(jié)果。要求護士嚴格床旁交接班,對評分≤14分的病人建立床尾翻身卡,定時翻身,責(zé)任到人,護士協(xié)助翻身后打勾簽名,每次交接班時認真檢查皮膚狀況,保持皮膚的清潔,及時更換大小便、引流液污染的床單、被服,避免壓力、剪力、摩擦力等,對于拒絕翻身的病人,應(yīng)向病人和家屬講明壓瘡預(yù)防的重要性。做好護理記錄,把檢查病人的皮膚情況、采取的措施、病人和家屬的配合程度、護理效果等做好動態(tài)記錄。對壓瘡高危人群的科室由護士長計劃合理配置,按需要由護理部與設(shè)備科協(xié)調(diào)引進、購買相關(guān)減壓設(shè)備,如褥瘡醫(yī)療用噴氣氣墊、涼水墊等。對發(fā)生壓瘡的病人,根據(jù)壓瘡程度和創(chuàng)面情況采取適宜的治療、護理方法。

2.5 壓瘡護理全程質(zhì)量控制 病區(qū)護士長-大科護士長-護理部監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),實行層層把關(guān),無論對已經(jīng)發(fā)生或未發(fā)生尚處于危險期的壓瘡病人,監(jiān)控是控制壓瘡發(fā)生發(fā)展的主要手段。病區(qū)護士長每天將Norton評分≤14分的病人作為早查房的重點病人之一,對病人的皮膚情況進行動態(tài)觀察,客觀評價壓瘡的預(yù)防效果,指導(dǎo)責(zé)任護士采取合理的預(yù)防和處理措施,為落實預(yù)防壓瘡護理進行有效監(jiān)控。大科護士長根據(jù)病區(qū)護士長上報的壓瘡評估表對病人的皮膚及壓瘡轉(zhuǎn)歸情況實施動態(tài)管理,檢查護理措施落實情況及護理記錄是否及時完成,對臨床護理工作中的不足和缺陷及時提出修正和補充意見;護理部對上報病人的全身情況及壓瘡情況每周進行1次或2次的定期跟蹤隨訪,全面了解壓瘡的進展,提出應(yīng)注意的問題及可能出現(xiàn)的問題和對策,指導(dǎo)并督查護理措施落實。

2.6 建立與之配套的獎懲制度,落實壓瘡護理過程的質(zhì)量考評在實施壓瘡護理過程中,無論哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,將追究其責(zé)任,病房有高危壓瘡病人,科室必須及時按流程評估和申報,做好高危壓瘡病人的重點預(yù)防。如果不交接,未及時發(fā)現(xiàn)、不及時處理、不上報的壓瘡和難免壓瘡漏報或發(fā)生壓瘡后,再申報的科室和個人將受到相應(yīng)的處罰,并在護理部下發(fā)的護理質(zhì)控簡報進行全院通報,對已申報的難免壓瘡經(jīng)積極護理后仍發(fā)生壓瘡可不予追究責(zé)任,這些制度的落實使護理人員對容易發(fā)生壓瘡的病人給予了更多的重視和精心護理,確保壓瘡護理過程每個環(huán)節(jié)落實到位。

3 討論

3.1 提高了護理人員預(yù)防壓瘡的意識,有效地降低了壓瘡的發(fā)生 壓瘡評估常規(guī)化、規(guī)范化,提高了護理人員對壓瘡的預(yù)見性,護理工作的重點從事后把關(guān)移到事前預(yù)防,把影響護理質(zhì)量的因素消滅在萌芽狀態(tài),一方面,積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵,另一方面,管理者的高度重視是預(yù)防壓瘡的保障,從護士長、科護士長到護理部的層層監(jiān)控,使臨床護士的責(zé)任意識不斷加強,從而有效地預(yù)防了壓瘡的發(fā)生,表1顯示,住院病人出現(xiàn)壓瘡的發(fā)生率明顯減少,預(yù)報壓瘡明顯增多。

3.2 強化護理人員的責(zé)任意識,充分調(diào)動工作的主動性和創(chuàng)造性 難免壓瘡會診制度的建立,在一定程度上消除了護理人員的后顧之憂,改變了以往護士對高危壓瘡病人心中無數(shù),也害怕接受檢查,缺乏自信的局面,轉(zhuǎn)被動為主動,工作中更加盡心盡力、周到細致地護理病人,同時也杜絕了工作中隱瞞、漏報現(xiàn)象。壓瘡護理過程的質(zhì)量考評和獎懲機制,強化了護理人員的工作業(yè)績能得到相應(yīng)回報的信念,調(diào)動了其積極性,促進了護理人員自覺工作的熱情,提高了護理人員的工作主動性、創(chuàng)造性以及主動為病人服務(wù)的意識[4],最大限度地發(fā)揮了自己的潛能,從單純的執(zhí)行者,變成了善于思考者。

3.3 不斷完善壓瘡質(zhì)量管理制度,體現(xiàn)動態(tài)管理科學(xué)有效 通過三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)對壓瘡護理過程質(zhì)量監(jiān)控,使得管理者和護士共同參與到壓瘡護理中,管理者能了解壓瘡護理中的難點,進行改進和完善,使壓瘡護理過程的監(jiān)控和管理成為一個不斷改進的持續(xù)動態(tài)過程。我院高危壓瘡申報表由原來2005年填寫一份上報,到2007年改成填寫一式三份,其中一份交護理部,作為護理部動態(tài)管理的依據(jù),一份交大科護士長,另一份留病區(qū),作為指導(dǎo)的依據(jù);審定為難免壓瘡的病人,隨著其病情的好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定,發(fā)生壓瘡的危險性就降低,對已不符合難免壓瘡申報條件的,及時注銷難免壓瘡申報,使得壓瘡護理過程的監(jiān)控制度化、人性化、科學(xué)化。

3.4 促進了本院壓瘡安全管理的規(guī)范化 壓瘡報告制度的建立使護理部能及時掌握全院高危壓瘡病人防范的真實性、及時性和準確性,科護士長、護理部可對重點科室疑難壓瘡和高危壓瘡提前控制、及時為臨床科室提供指導(dǎo),保證了壓瘡護理措施的連續(xù)性、安全性和有效性,提高壓瘡護理質(zhì)量。

[1]楊潔,胡安瑜.建立難免褥瘡申報制度降低褥瘡發(fā)生率[J].護理學(xué)雜志,2001,16(1):47-48.

[2]李小梅,尚少梅.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:84.

[3]代巖峰.壓瘡的科學(xué)防治及護理[J].全科護理,2010,8(6C):1649-1650.

[4]劉秋鳴.陸彩萍.合理運用激勵理論實現(xiàn)護理目標[J].護理管理雜志,2004,(12):32-33.