馮鶴媛,胡春燕,趙 莉,汪淼芹,趙會(huì)芬

隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,人們已日益認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的目的不只是保存生命與改善器官功能,更應(yīng)注重提高病人的生活質(zhì)量[1]。因此,對(duì)疾病療效的評(píng)價(jià)也應(yīng)從過去單純使用生存率、復(fù)發(fā)率等生物學(xué)指標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)向從生理-心理-社會(huì)功能等方面評(píng)估病人。膀胱是人體泌尿系統(tǒng)的重要部分,全膀胱切除對(duì)病人的生活質(zhì)量無(wú)疑會(huì)產(chǎn)生較大影響。我科護(hù)士對(duì)60例全膀胱切除、回腸膀胱術(shù)病人實(shí)施全程系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)后,對(duì)其生活質(zhì)量有影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

2007年4月—2009年4月因膀胱癌行膀胱全切、回腸膀胱術(shù)病人60例,其中男 40例,女 20例,平均年齡57.3歲,均為已婚;學(xué)歷:高中及以下33例,大專及以上27例;公費(fèi)(60%～90%)27例,自費(fèi)33例;平均住院天數(shù) 24.88 d。納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)其他器質(zhì)性疾病、住院3周以上、同意配合調(diào)查的病人。將60例病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組30例,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),兩組病人在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、費(fèi)用支付、住院天數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組入院后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,包括飲食護(hù)理、切口護(hù)理、引流管護(hù)理和健康宣教。觀察組除接受常規(guī)護(hù)理外,按護(hù)理程序的方法,由專人負(fù)責(zé)實(shí)施全程系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)(認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)和心理干預(yù)),出院后定期通過電話或上門隨訪、復(fù)診,繼續(xù)實(shí)施系統(tǒng)的、持續(xù)的護(hù)理干預(yù)。觀察組干預(yù)方法如下。

2.1.1 認(rèn)知干預(yù) 觀察組選擇2名?？谱o(hù)齡在5年以上,具有護(hù)師職稱、大專學(xué)歷、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士作為責(zé)任護(hù)士,上白班,實(shí)行輪休。責(zé)任護(hù)士為病人首先建立個(gè)人檔案,制訂并實(shí)施系統(tǒng)性的健康教育,運(yùn)用護(hù)理程序?qū)γ坷∪诉M(jìn)行評(píng)估、制訂計(jì)劃,根據(jù)病人及家屬的文化程度及理解能力確定教育內(nèi)容,包括膀胱癌基礎(chǔ)知識(shí)、尿流改道相關(guān)知識(shí)、各種管道護(hù)理知識(shí)、腸道準(zhǔn)備的意義、飲食原則、腹壁造瘺口自我護(hù)理等。發(fā)放健康教育卡片和系統(tǒng)的健康教育手冊(cè),責(zé)任護(hù)士每天進(jìn)行健康教育2次,每次20 min～30 min,并隨時(shí)解答病人及家屬提出的問題。

2.1.2 觀察組行為干預(yù)

2.1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練 麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后給予半臥位,在護(hù)士的幫助下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。①腹式呼吸訓(xùn)練:深而大的腹式呼吸每小時(shí)2次～4次。②腹部按摩:病人半臥位,雙手放于身體兩側(cè),操作者雙手并攏,以臍為中心,避開切口,順時(shí)針按摩,操作者要注意力度,由輕而重,按摩同時(shí)要密切注意病人的表情,如病人出現(xiàn)痛苦表情時(shí)應(yīng)暫停,待病人癥狀緩解后再執(zhí)行,每天2 min～3 min。③更換臥位:協(xié)助病人1 h～2 h更換臥位1次。④肢體功能活動(dòng):雙上肢上抬、外展,每次10遍,每天2次或3次,雙下肢伸直,將下肢抬起,大腿盡量朝向腹部屈,小腿盡量向大腿后屈,復(fù)位,每次 10遍,每天2次或 3次。術(shù)后第2天逐漸加大病人的活動(dòng)量,增加活動(dòng)項(xiàng)目并借用醫(yī)學(xué)儀器,按摩前先用多源治療儀照射腹部40 min,也可以遵醫(yī)囑運(yùn)用中藥敷腹。此后根據(jù)病人承受能力逐漸增加活動(dòng)量,協(xié)助病人下床活動(dòng),活動(dòng)順序?yàn)榇采献稹策呎玖ⅰ龃残凶?每天2次或3次,每次 15 min～ 20 min,同時(shí)鼓勵(lì)病人自理日常生活。

2.1.2.2 飲食指導(dǎo) 肛門排氣、胃管拔除后觀察無(wú)腹脹、腹痛1 d,進(jìn)流質(zhì)飲食,由米湯開始,少量多餐,流質(zhì)飲食5 d后進(jìn)軟食,逐漸過渡到普食。進(jìn)食期間觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及排大便情況。通過醫(yī)護(hù)、病人、家屬的共同努力,摸索出適合病人的飲食結(jié)構(gòu)。

2.1.2.3 教會(huì)病人正確使用腰側(cè)尿袋

將腰側(cè)尿袋的使用方法制作成幻燈,由責(zé)任護(hù)士與病人及家屬一起觀看,護(hù)士示范,并指導(dǎo)病人自行操作。同時(shí)讓病人備多個(gè)尿袋,及時(shí)更換,可交替使用,當(dāng)袋內(nèi)積有尿液時(shí)(不能超過2/3)及時(shí)傾倒,將換下的尿袋放于0.5%的氯己定溶液中浸泡30 min后洗凈晾干備用。

2.1.2.4 造瘺口的護(hù)理 長(zhǎng)期佩戴腰側(cè)尿袋,造瘺口周圍皮膚、黏膜易充血、水腫、破潰甚至壞死,因此造口周圍皮膚可涂氧化鋅軟膏加以保護(hù),每次便后及更換尿袋時(shí)用溫開水清洗、拭干,切忌使用各種消毒液以防刺激造瘺口皮膚引起干燥、皸裂[2]。一旦局部發(fā)生充血、水腫可用50%硫酸鎂或純甘油濕敷,多可自行消腫[3]。若造瘺口黏膜呈灰白色、暗紫色或紫黑色,有可能感染或壞死,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

2.1.3 觀察組心理干預(yù)

2.1.3.1 病人的心理指導(dǎo) 當(dāng)病人得知自己確診為膀胱癌,需行膀胱全切、回腸膀胱術(shù),手術(shù)引起的外觀改變,其心理創(chuàng)傷往往超過身體創(chuàng)傷[4]。首先,參與心理干預(yù)的護(hù)士要具備必要的腫瘤學(xué)、心理學(xué)知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn),進(jìn)行統(tǒng)一的心理治療方法培訓(xùn)。通過交流深入了解病人在不同時(shí)期的心理狀態(tài),掌握其文化程度、性格特征、生活現(xiàn)狀、社會(huì)背景、家庭組成、家庭和睦程度、人際關(guān)系及信仰等情況,遵循個(gè)體化護(hù)理的原則,制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃,逐步實(shí)施。讓病人明白良好的心態(tài)和戰(zhàn)勝疾病的信心是治療的關(guān)鍵,性格開朗比焦慮、抑郁病人生存期長(zhǎng)。針對(duì)心理負(fù)擔(dān)重的病人,可以輔以特殊的護(hù)理方法。如音樂治療方法,采用對(duì)癥配樂:失眠、緊張不安、易激動(dòng)病人選平穩(wěn)、松弛、安靜類音樂;頭暈、乏力、疲倦、體力下降病人選活躍、歡快類音樂。

2.1.3.2 家屬理解與配合 膀胱癌腹壁造口術(shù)后,性功能改變是常見的軀體問題。研究表明,病人性生活質(zhì)量下降多與精神心理因素有關(guān)[5]。雖手術(shù)對(duì)盆腔血管、神經(jīng)有一定的損傷,但主要是病人擔(dān)心腹壁造瘺口不衛(wèi)生,害怕性生活有害于配偶及影響病情,導(dǎo)致對(duì)性生活的冷淡,甚至障礙[6]。護(hù)理人員要充分發(fā)揮和利用家屬的支持作用,在情感上給病人支持,在生活上給予病人更多的關(guān)心和照顧,只要身體體力已恢復(fù),就可以過正常的性生活。護(hù)士不但將自我護(hù)理技巧教給病人,也要教會(huì)家屬,幫助病人克服因小便改道而引起的生活不便。同時(shí)還組織了同種疾病病人聯(lián)誼活動(dòng),提供病人之間的平等交流,以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,這對(duì)提高自我護(hù)理能力,創(chuàng)新自我護(hù)理方法很有幫助,同時(shí)使病人不再孤獨(dú),不再認(rèn)為只有我是“這樣”。

2.2 效果評(píng)價(jià) 對(duì)兩組病人肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確記錄,并于出院前評(píng)價(jià)兩組病人及家屬對(duì)膀胱癌相關(guān)知識(shí)掌握程度。出院前和出院半年通過書信、電話或參加同種疾病病員聯(lián)誼活動(dòng)時(shí)填寫“膀胱全切、回腸膀胱術(shù)后病人生活質(zhì)量調(diào)查表”(采用李凌江、楊德森編制的生活質(zhì)量評(píng)定問卷[7]),評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組病人肛門排氣時(shí)間及臥床時(shí)間的比較(見表1)

表1 兩組病人術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及臥床時(shí)間比較(±s)

表1 兩組病人術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及臥床時(shí)間比較(±s)

?

3.2 兩組病人對(duì)膀胱癌相關(guān)知識(shí)掌握程度的比較(見表2)

表2 兩組干預(yù)后病人對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握程度的比較 例(%)

3.3 兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量比較(見表3)

表3 兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量比較例(%)

4 討論

4.1 全程系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù) 胃腸道手術(shù)由于麻醉作用,術(shù)中臟器受刺激和疾病本身的炎癥,常引起反射性腸道平滑肌和血管痙攣。而結(jié)扎組織血管,可減少局部流血、出血,抑制腸蠕動(dòng),造成腹部術(shù)后病人不同程度的腸麻痹[8]。加之術(shù)后留置多種管道、切口疼痛、體力不足等因素,均可導(dǎo)致病人不敢翻身,不愿意接受康復(fù)鍛煉。本研究觀察組病人通過行為干預(yù),增加了肺活量,加速了血液循環(huán),腸蠕動(dòng)增加,從表1可看出,病人術(shù)后肛門排氣時(shí)間提前。因此,早期促進(jìn)腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù),對(duì)病人的康復(fù),減少疼痛及并發(fā)癥極為有益。

4.2 全程系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)可縮短住院天數(shù) 本研究觀察組實(shí)施的康復(fù)鍛煉可增加腸蠕動(dòng),促進(jìn)腸排氣、排便功能,使病人得以早日恢復(fù)健康,從而縮短了病人臥床時(shí)間及住院天數(shù)。本研究?jī)山M病人臥床時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),說明手術(shù)后實(shí)施規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、健康宣教,既可促進(jìn)病人胃腸功能恢復(fù),又可提高病人自我保健的意識(shí)和自我護(hù)理的能力,促進(jìn)病人早日康復(fù)。

4.3 全程系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)病人生活質(zhì)量的影響 本研究觀察組通過對(duì)病人入院開始實(shí)施全程系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù),讓病人掌握疾病的相關(guān)保健知識(shí),消除其心理顧慮,減輕了心理壓力,增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。在干預(yù)前,病人只是憑直覺排序,病人了解到術(shù)后康復(fù)不僅與手術(shù)的成功及護(hù)理有關(guān)外,還與自身的配合、自我護(hù)理密切相關(guān),從而加大了病人學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的決心和主動(dòng)性,表2可見,干預(yù)后病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度大大提高。結(jié)果可見,膀胱全切、回腸膀胱術(shù)的病人,其“自我完整”概念、軀體功能、精神狀態(tài)均受到不同程度的影響,尤其是性功能、工作與學(xué)習(xí)、人際交往方面的影響較大;此外,精神緊張度明顯提高,具體表現(xiàn)在擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)和/或出現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)士采取了對(duì)癥配樂,讓病人心情放松,積極面對(duì)疾病。音樂治療加放松內(nèi)心意象法進(jìn)行心理干預(yù),其方法簡(jiǎn)便實(shí)用,可明顯提高癌癥病人生活質(zhì)量[4],其生活質(zhì)量的高低與3個(gè)方面相關(guān),①社會(huì)學(xué)因素:有配偶者、文化程度較高、經(jīng)濟(jì)條件較好的病人在自尊自信和生活質(zhì)量的總體評(píng)分中分值較高;有調(diào)查表明,病人的社會(huì)支持主要來源于其親屬,家屬的態(tài)度和行為是治療病人的重要因素之一[9]。處于良好的家庭環(huán)境中受到良好照顧的病人,心理負(fù)擔(dān)較輕[1]。②自我護(hù)理能力:有調(diào)查顯示,出院時(shí)間越長(zhǎng),病人的自我護(hù)理能力越強(qiáng),生活質(zhì)量越高[10]。③是否參加“同種疾病病人聯(lián)誼活動(dòng)”組織:參加“同種疾病病人聯(lián)誼活動(dòng)”組織的病人,由于“群體抗病士氣”及“榜樣力量”的作用和“人格正?！备拍畹男纬?其生活質(zhì)量明顯偏高。本研究提示,全程系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)膀胱全切病人生活質(zhì)量的提高意義重大,表明全程系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)可有效改善病人的軀體的、心理的、社會(huì)的問題,從而提高病人的生活質(zhì)量。

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