侯同秀

單病種限價臨床路徑(clinicalpathway，CP)是由醫(yī)務(wù)科經(jīng)管辦及科室的醫(yī)護(hù)人員共同制定的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)程序，該程序針對特定的疾病或手術(shù)制定出有順序的、有時間性的和最適當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計劃，以加速患者的康復(fù)，減少資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的、持續(xù)改進(jìn)的照顧品質(zhì)。臨床路徑(Critical Pathway CP)是一種新型的提高醫(yī)療質(zhì)量管理方法［1］。CP于20世紀(jì)80年代起源于美國，其具有降低醫(yī)療成本、縮短平均住院時間、降低住院費用等優(yōu)點，是一種高品質(zhì)、低費用的全新臨床服務(wù)模式［2］。自20世紀(jì)80年代末期開始，美國有60%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼開始采用臨床路徑方法［3］。臨床路徑在1996年介紹入我國大陸［4］，目前尚處于研究與應(yīng)用的起步階段。我院于2008年6月建立并實施了子宮平滑肌瘤單病種限價手術(shù)患者臨床路徑，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年6月至2009年8月我院收治并手術(shù)的子宮平滑肌瘤患者200例，年齡26～60歲，平均(36.2±12.0)歲。按照自愿原則分為觀察組和對照組，每組各100例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組患者在年齡、病情、文化程度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法與步驟

1.2.1 準(zhǔn)備階段 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行應(yīng)用臨床路徑的意義和作用的宣教，在協(xié)調(diào)、溝通、理解的基礎(chǔ)上，使大家能明確職責(zé)，取得目標(biāo)上的一致，從而為實施單病種限價臨床路徑做好思想準(zhǔn)備。組建臨床路徑發(fā)展小組，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并取得醫(yī)院對實施單病種限價臨床路徑的支持。

1.2.2 制定臨床路徑 收集我院以往子宮平滑肌瘤患者的平均住院日、治療、護(hù)理、檢查、化驗等常規(guī)信息應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)廣泛查閱文獻(xiàn)、參考“濟(jì)寧模式”，根據(jù)衛(wèi)生廳等三部門聯(lián)合出臺的《關(guān)于加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種限價管理工作的通知》引用。并請臨床路徑指導(dǎo)組對資料收集、信息提取、循證情況、路徑內(nèi)容等進(jìn)行核查和論證，使路徑制定得更為完善。同時，制定患者用的臨床路徑表，在患者入院時發(fā)給患者及其家屬，使其了解患者的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)過程和預(yù)期的結(jié)果，配合并監(jiān)督護(hù)理工作，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。

1.2.3 臨床路徑的實施

1.2.3.1 入院階段 醫(yī)護(hù)人員按臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化流程合作完成治療與護(hù)理。患者入院后，護(hù)士主動熱情地接待，進(jìn)行入院宣教，并發(fā)放患者方臨床路徑表，向患者講解路徑的有關(guān)內(nèi)容及其最后所要達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)，取得患者的理解與合作，以便護(hù)患雙方共同為達(dá)到最佳護(hù)理效果而努力。

1.2.3.2 住院階段 每日每班次的護(hù)士必須按照當(dāng)日臨床路徑的內(nèi)容觀察病情變化、實施相應(yīng)的護(hù)理措施、開展健康教育。若患者的病情沿路徑方向發(fā)展，護(hù)士便在工作人員方的臨床路徑表上打“√”;若患者的病情有特殊變化，未按臨床路徑發(fā)展，則打“×”。遇到“×”標(biāo)記時，護(hù)士必須在護(hù)理記錄中記載病情變化，并通知醫(yī)師、護(hù)士長。路徑小組應(yīng)對患者的病情變化迅速做出治療方案的調(diào)整，及時給予干預(yù)。此時患者的住院時間可能延長，護(hù)士應(yīng)在變異表上登記變異原因及處理方法，以總結(jié)經(jīng)驗，減少變異。

1.2.4 評定項目 ①平均住院日;②平均住院費用;③首次功能鍛煉時間;④患者對疾病的認(rèn)知程度，包括手術(shù)知識掌握率、術(shù)后注意事項、健康教育知識掌握率;⑤護(hù)理質(zhì)量滿意度，采用我院自行設(shè)計的“患者滿意度調(diào)查表”。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件包，計量資料采用t檢驗，滿意度比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均住院日、住院費用的比較 見表1。從表1中可以看出，觀察組患者的平均住院日、平均醫(yī)療費用明顯低于對照組，說明臨床路徑顯著縮短了患者的平均住院日，提高了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，降低了患者的平均住院費用(P＜0.01)。

2.2 兩組患者對疾病認(rèn)知程度的比較 從表2中可以看出，觀察組患者術(shù)后首次功能鍛煉的時間明顯低于對照組(P＜0.01);觀察組患者知識測試成績明顯高于對照組(P＜0.01)。

表1 兩組患者的平均住院日和住院費用的比較()

表1 兩組患者的平均住院日和住院費用的比較()

注:*P＜0.01vs對照組;＊＊P＜0.01vs對照組

表2 兩組患者疾病認(rèn)知程度的比較()

表2 兩組患者疾病認(rèn)知程度的比較()

注:*P＜0.01vs對照組;＊＊P＜0.01vs對照組

2.3 兩組患者滿意度的比較 從表3中可以看出，觀察組患者的滿意度明顯高于對照組(P＜0.01)。

表3 兩組患者滿意度的比較(例)

3 討論

3.1 持續(xù)改進(jìn)并完善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 單病種限價臨床路徑作為一種管理模式在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，以患者的住院時間為序，把醫(yī)療護(hù)理項目納入了持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理中，因而更具有科學(xué)性和系統(tǒng)性。單病種限價臨床路徑在制定過程中要求路徑小組成員查閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，征詢專家意見;實施臨床路徑的過程中不斷監(jiān)測和評價，并對其進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的分析，充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的理念;路徑小組成員在執(zhí)行路徑的過程中相互交流、合作，充分發(fā)揮了醫(yī)、技、護(hù)優(yōu)勢互補，增強了團(tuán)隊精神［5］。

3.2 縮短平均住院日，降低醫(yī)療費用 單病種限價臨床路徑是醫(yī)院內(nèi)一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時間要求的照顧計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。單病種限價臨床路徑的制定和應(yīng)用，使醫(yī)療護(hù)理工作更有科學(xué)性，明確規(guī)定了患者檢查、治療和護(hù)理的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費，提高了工作效率，降低了醫(yī)療費用。

3.3 提高患者對疾病的認(rèn)知程度及服務(wù)滿意度 應(yīng)用單病種限價臨床路徑，護(hù)士要向患者講解有關(guān)路徑的內(nèi)容及實施方法，讓患者明白自己在什么時間應(yīng)該享受到什么樣的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，患者參與自己疾病的治療、護(hù)理方案的制定，對疾病的治療和康復(fù)有了時間概念。護(hù)士在為患者服務(wù)的同時，主動與患者溝通、交流，進(jìn)行健康指導(dǎo)，從而使患者學(xué)到了疾病的相關(guān)知識，滿足了患者的健康教育需求，進(jìn)一步密切了護(hù)患關(guān)系，增加了患者對護(hù)士的信任感，最終有助于提高治療效果以及患者的滿意度。

3.4 加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高護(hù)理質(zhì)量 單病種限價臨床路徑在護(hù)理程序的基礎(chǔ)上，針對衛(wèi)生市場，取消、簡化、合并不必要的內(nèi)容，以降低費用［6］。應(yīng)用臨床路徑規(guī)范了護(hù)理行為，使護(hù)士明確在什么時間應(yīng)該做什么、怎樣做，減少了護(hù)理行為的隨意性、盲目性，尤其對杜絕了護(hù)理差錯的發(fā)生;使患者的護(hù)理定時、定人，使環(huán)節(jié)質(zhì)量得到控制，為患者提供了更為及時有效的高質(zhì)量護(hù)理。

［1］吳袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊.北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.

［2］方立珍.臨床路徑-全新的臨床服務(wù)模式.湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

［3］張帆，劉本祿.臨床路徑在我國醫(yī)院管理中應(yīng)用的現(xiàn)狀.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理雜志，2004，11(5):11-12.

［4］魚敏.關(guān)鍵路徑在美國的應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)·醫(yī)院管理分冊，1996，13(2).

［5］劉淑敏，趙紅玲，楊風(fēng)琴，等.臨床路徑在膽囊切除術(shù)患者中的研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(3):208-20.

［7］張曉明.臨床路徑是培養(yǎng)護(hù)理專家的重要途徑.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(6):431.