李勁松 馮春在

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腹股溝疝患者共 65例,均為男性,為腹股溝斜疝或直疝,均為擇期手術,分為兩組:腹腔鏡組 30例,其中斜疝 21例,直疝 9例,年齡 21～75歲,平均 56.45歲。開放手術組 35例,其中斜疝 23例,直疝 12例,年齡 36～78歲,平均60.51歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器 史賽克 1088i腹腔鏡攝像系統(tǒng)、迷爾腹腔鏡;A-trium皮下充填補片(美國艾瑞姆醫(yī)療設備股份有限公司)

1.2.2 手術方法 腹股溝疝無張力修補術:患者取仰臥位,腰硬聯(lián)合麻醉,常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)臍下緣作 0.6 cm小切口,直視下置入 0.5 cm套管針,建立氣腹,氣腹壓 10～12mm Hg。進入迷爾腹腔鏡,常規(guī)探查腹腔,確定腹股溝疝的分型,在腹腔鏡監(jiān)視下定位內(nèi)環(huán)口,在內(nèi)環(huán)口處腹壁作 2.0 cm小切口,電刀切開皮下脂肪,銳性分離腹外斜肌腱膜,用拉鉤拉開,可見下方有“氣泡”,為疝囊頸部位,予該處橫斷疝囊,內(nèi)荷包縫合高位結扎疝囊頸,遠端疝囊無需處理,用食指伸入切口內(nèi)鈍性分離腹膜分離范圍為內(nèi)達腹中線,下達腹膜反折處,向上、外側達 3.0～4.0 cm,范圍應完全包括腹肌薄弱處,然后按腹肌薄弱范圍修剪片型補片(補片大小應能完全覆蓋腹肌薄弱處及周圍 2.0 cm范圍),將修剪好補片塞入切口內(nèi)用手指鋪平,使補片完全覆蓋腹肌薄弱處,檢查創(chuàng)面無活動性出血,腹腔鏡監(jiān)視補片位置良好,完全包括腹肌薄弱處無皺折,予逐層縫合切口,術后需沙袋壓傷口 24 h。

開放式腹股溝疝無張力修補手術:即按常規(guī)手術于患側腹股溝區(qū)斜切口,暴露疝囊,先高位結扎疝囊頸,再將“傘”形補片填塞于內(nèi)環(huán)口薄弱處,再用片形補片加強后壁。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 所有資料采用SPSS 11.0軟件統(tǒng)計分析,并進行 t檢驗和 χ2檢驗。

2 結果

腹腔鏡組及開放手術組共 65例均順利完成手術。腹腔鏡組和開放手術組平均手術時間無差別(t=-2.311,P＞0.05)、腹腔鏡組手術出血量比開放手術組少(t=1.982,P＜0.05)、腹腔鏡組住院時間比開放手術組短(t=2.053,P＜0.05),手術后隨訪(至少 1年)腹腔鏡組 1例復發(fā),開放手術組 2例復發(fā),開放手術組 1例行再次開放手術,其余 2例患者無特殊不適,拒絕再次手術,兩組復發(fā)率無差別(χ2=0.028,P＞0.05)見表 1。

表1 65例腹腔鏡組及開放手術情況對比

3 討論

腹外疝是普外科常見病、多發(fā)病。多見于小兒及老年人,小兒腹外疝多僅行高位結扎術,成年人疝的手術治療原則是高位結扎疝囊,關閉內(nèi)環(huán)口和修補局部缺損[1],對于腹股溝疝采用 Bassini法、Halsted法、Mcvay法等方法修補,隨著無張力補片的出現(xiàn),成人腹股溝疝多采用無張力修補術,使手術后復發(fā)率明顯下降,上世紀九十年代腹腔鏡的出現(xiàn)使外科進入了微創(chuàng)的時代,腔鏡技術也被應用到腹股溝疝手術中,如:完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(TEP)、經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術(TAPP)、腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)補網(wǎng)片法(TPIPOM)。

腹腔鏡輔助下腹股溝疝無張力修補術相對于開放式腹股溝疝無張力修補手術,平均手術耗時無明顯區(qū)別,平均手術出血及住院時間減少,平均出院費用少,隨訪復發(fā)率無明顯區(qū)別。提示腹腔鏡輔助下腹股溝疝無張力修補術與開放式腹股溝疝無張力修補手術的效果無明顯區(qū)別,但腔鏡輔助下腹股溝疝無張力修補術的手術出血較少,平均住院時間短,體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢。

腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)補網(wǎng)片法(TPIPOM)是在腹腔內(nèi)行高位結扎疝囊頸后,將補片直接貼于內(nèi)環(huán)口缺損處。手術操作簡單,手術耗時短[2],但所使用的無張力補片價格貴,4000～5000元,出院費用高。而完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(TEP)和經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術(TAPP)需從腹腔內(nèi)或從臍部向患側腹股溝鏡下分離腹膜,再將修剪好的補片平鋪于腹膜外,手術操作較復雜,需較好的腔鏡基礎,手術耗時長[3]。而本研究采用的腹腔鏡輔助下腹股溝疝無張力修補術是先用腹腔鏡定位,使手術切口小,創(chuàng)傷小,使用術者手指放置補片,手術較易操作,在腹腔鏡監(jiān)視下操作,可以準確將補片放置于腹膜與腹橫肌之間,并完全覆蓋腹肌薄弱處,達到修補目的。其手術要點是:①采用腹腔鏡輔助手術,內(nèi)環(huán)口缺損處定位明確,可以使切口較小,手術創(chuàng)傷小,恢復快;②用手指鈍性分離腹膜需輕柔,以免分破腹膜,分離范圍夠廣,完全包括腹肌薄弱處;③放好補片后采用腹腔鏡檢查補片的位置是否合適及有無打折,止血是否完善;④術后需用沙袋壓傷口 24 h能有效避免術后傷口血腫形成,以防術后傷口感染手術失敗。

綜上所述,腹腔鏡輔助下腹股溝疝無張力修補術治療腹股溝疝確實可行。

[1]陳杰,那冬鳴,申英末,等.局部神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補術中的應用.中華普通外科雜志,2005,2:107-109.

[2]向安國,陳開運,等.腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)置片修補腹股溝疝.南方醫(yī)科大學學報,2009,29(3):504-505.

[3]王存川,陳鋆,胡友主,徐以浩.完全腹膜外腹腔鏡疝修補術 16例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(6):404-405.