詹永忠 謝昭雄 孫衛(wèi)江 文錫榮

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男36例，女20例，年齡在28～71歲，平均51歲;原發(fā)病灶:大腸癌28例，胃癌18例，食管癌8例，小腸癌4例，有48例原發(fā)病灶均手術(shù)切除，5例食管癌經(jīng)放療后病灶基本消失;51例經(jīng)病理組織檢查證實(shí)。所有病例均經(jīng)B-us及CT或血管造影發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，其中17例孤立巨塊結(jié)節(jié)型，余為多結(jié)節(jié)型及全肝彌漫型;全組均采用肝動(dòng)脈栓塞化療。

1.2 方法 是采用Seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管插至腹腔動(dòng)脈，選擇性至肝固有動(dòng)脈;將含有碘化油藥物乳劑(即碘化油與阿霉素或絲裂霉素充分混和為乳劑)，在電視下動(dòng)態(tài)觀察緩緩注入。常用化療藥物:吡柔比星30～60 mg，5氟尿嘧啶0.75 ～1.0 g，絲裂霉素8 ～12mg，順鉑30 ～60 mg，用3～4聯(lián)藥物，栓塞物質(zhì)為碘化油5～20 ml，每隔4～12周治療一次，全部病例均經(jīng)1～5次介入共118次;聯(lián)合全身化療方案:大腸癌、小腸癌使用奧沙利鉑150～200 mg，胃癌、食管癌使用紫杉醇210 mg。本組適應(yīng)證:門靜脈主干無(wú)瘤栓，無(wú)腹水，無(wú)黃疸，病灶不超過(guò)半肝以上;栓塞治療后大部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等栓塞綜合征，肝功能有輕中度損害，全組患者定期隨訪，行B-us及CT檢查，最短3個(gè)月，最長(zhǎng)32個(gè)月。

1.3 腫瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (參照中國(guó)惡性腫瘤診療規(guī)范合訂本)，完全緩解(CR)，即腫瘤完全消失，部分緩解(PR)，即腫瘤縮＞50%;輕度緩解(MR)，即腫瘤縮小25% ～50%;無(wú)改變(NC)，即腫瘤縮小不及25%;病變進(jìn)展(PD)，即腫瘤增大25%;有效率:(CR+PR)/總病例數(shù)。本組療效與生存率詳見(jiàn)表1。

表1 58例患者治療療效與生存率比較(例，%)

2 討論

2.1 栓塞療法的理論依據(jù)［1］:正常人肝組織25%的血液和50%氧由肝動(dòng)脈提供;75%血液和50%氧由門靜脈提供;肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤與原發(fā)性肝癌一樣，其血供90% ～95%以上的血液也以肝動(dòng)脈供血為主［2］，中心由動(dòng)脈供血，門靜脈供血少，肝動(dòng)脈通過(guò)碘化油栓塞阻斷后肝實(shí)質(zhì)血液僅減少35%，而腫瘤血液減少90%以上，腫瘤對(duì)組織缺氧耐受性較差，由于缺氧、缺血，營(yíng)養(yǎng)因子缺乏和代謝產(chǎn)物蓄積，使腫瘤細(xì)胞大量壞死，而正常肝組織僅輕微損壞。少血供型轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)用碘油栓塞者亦能獲得比單純化療更好的療效。本組有4例患者CT増強(qiáng)掃描提示少血供型轉(zhuǎn)移瘤亦取得良好效果，這可能是由于碘油乳劑即使不能較多的存積在瘤體內(nèi)，但仍能夠沉積在瘤體的周圍［3］，從而起到栓塞瘤體周圍細(xì)小血管，使其側(cè)支血供難以建立的作用。

2.2 聯(lián)合全身化療的理論基礎(chǔ) 肝轉(zhuǎn)移癌往往合并全身顯性或隱形多處轉(zhuǎn)移，從多數(shù)患者復(fù)查PT-CT不難證實(shí)此點(diǎn)，故聯(lián)合全身化療是有必要的;同時(shí)，通過(guò)全身化療［4］，大網(wǎng)膜或腸系膜門靜脈回流起到門靜脈化療的作用;轉(zhuǎn)移瘤有著原發(fā)瘤的特性，故針對(duì)原發(fā)瘤單藥有效的藥物如奧沙利鉑或紫杉醇等應(yīng)用肝轉(zhuǎn)移癌更強(qiáng)有力控制腫瘤［5］。

2.3 肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合全身化療在肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的應(yīng)用與療效 肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤最理想治療手段是手術(shù)切除，由于轉(zhuǎn)移性腫瘤一旦發(fā)現(xiàn)，均為晚期，大部分為多結(jié)節(jié)型及全肝彌漫型，手術(shù)切除機(jī)會(huì)只有10% ～15%，預(yù)后較差。肝動(dòng)脈栓塞化療在原發(fā)性肝癌治療效果已肯定，報(bào)導(dǎo)多，有關(guān)轉(zhuǎn)移性肝癌栓塞化療報(bào)導(dǎo)少，因轉(zhuǎn)移肝癌以肝動(dòng)脈供血為主，因此肝動(dòng)脈化療栓塞也是治療肝臟轉(zhuǎn)移癌重要手段［6］，肝動(dòng)脈化療較外周靜脈給藥濃度可高2～6倍，含有碘化油藥物乳劑進(jìn)入肝動(dòng)脈，隨著血液血流方向進(jìn)入腫瘤內(nèi)血管聚集，長(zhǎng)期滯留在腫瘤組織中栓塞肝動(dòng)脈末梢血管和血管床;經(jīng)乳化抗癌藥隨同碘化油聚集，在腫瘤局部緩緩釋放達(dá)到持久活性，使肝癌去血供化達(dá)到肝臟轉(zhuǎn)移灶缺血壞死改變機(jī)體與腫瘤比勢(shì)。本組資料均經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合全身化療CR4例，2例為直腸癌根治術(shù)后4個(gè)月發(fā)現(xiàn)左上腹有一腫塊，經(jīng)B超及其他檢查證明來(lái)源于左肝病灶為8 cm×8 cm×12 cm，診斷肝轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)2次肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合全身奧沙利鉑化療后B-us證實(shí)病灶消失，最后死于肺、腦轉(zhuǎn)移，生存24個(gè)月，另1例為賁門癌術(shù)后2個(gè)月發(fā)現(xiàn)左肝2 cm×2 cm×2 cm病灶，經(jīng)TAE后目前仍存活;1例小腸癌術(shù)中證實(shí)肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶切除，經(jīng)2次肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合全身奧沙利鉑化療后CT證實(shí)病灶消失，生存5年。PR24例，總有效率48.2%;平均生存期12.8個(gè)月，最長(zhǎng)32個(gè)月;MR19例，NC9例為原發(fā)于食管癌;17例孤立結(jié)節(jié)巨塊型PR15例，均存活1年以上，從表說(shuō)明原發(fā)灶不同的肝轉(zhuǎn)移瘤，其1年以上生存率有明顯差異，以大腸癌及小腸癌肝轉(zhuǎn)移效果最好，孤立結(jié)節(jié)型效果好，而食管癌、胃癌肝轉(zhuǎn)移效果較差;王在國(guó)等報(bào)告肝動(dòng)脈門靜脈治療轉(zhuǎn)移性肝癌29例，有效率37.9%;黃福忠等報(bào)告14例，有效率為6/14;本組例數(shù)略多，與其差異較大，考慮與聯(lián)合全身化療有關(guān)。28例患者經(jīng)治療后，從術(shù)前肝區(qū)疼痛，食欲減少，體重下降，治療二周后大部分體重增加，肝區(qū)疼痛基本消失，食欲增加，恢復(fù)勞動(dòng)力;出現(xiàn)肝動(dòng)脈栓塞綜合征及肝功能損害，經(jīng)1～2周對(duì)癥，護(hù)肝、支持等處理后恢復(fù);認(rèn)為對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤要持積極態(tài)度，不要輕易放棄。

實(shí)踐證明肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合全身化療是肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的一種有效治療方法，尤其原發(fā)于胃腸道肝轉(zhuǎn)移瘤。

［1］于海文.栓塞療法治療中晚期肝癌.肝膽外科雜志，1995，3:185.

［2］翟仁友，等.IADSA診斷肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤.中華腫瘤雜志，1992，14(5):363.

［3］楊萍.碘油在肝癌導(dǎo)向治療中的價(jià)值.實(shí)用放射學(xué)雜志，1993，9(6):364.

［4］Adam R，Avisar A.Five-year survival folloing hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectal liver metastases.Ann Surg Oncol，2001，8(4):347-353.

［5］馬建倉(cāng)綜述.以?shī)W沙利鉑為主介入治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的效果.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，10.6.

［6］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2006:1338.