樊國華

我們通過氯胺酮復(fù)合異丙酚輔助小兒硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用，觀察其對循環(huán)、呼吸功能的影響，以及術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)和清醒時間，并與氯胺酮復(fù)合硬膜外麻醉進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ級，14歲以下闌尾切除術(shù)患兒20例。手術(shù)時間40～90 min。采用隨機(jī)排列分段方法分為氯胺酮輔助硬膜外麻醉組(A組)，氯胺酮復(fù)合異丙酚輔助硬膜外麻醉組(B組)，每組10例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射阿托品(0.01～0.02)mg/kg，魯米那鈉4 mg/kg?；純喝胧中g(shù)室后肌肉注射氯胺酮4～6 mg/kg基礎(chǔ)麻醉后，開放靜脈通路，并常規(guī)面罩供氧3L/min。A組以氯胺酮4.0 mg/(kg·h)維持麻醉，個別病例轉(zhuǎn)淺時給予氯胺酮1 mg/kg靜脈注射。B組以丙泊酚2 mg/(kg·h)維持麻醉下行硬膜外麻醉?；純喝∮覀?cè)臥位，L2-3或L3-4間隙為穿刺點(diǎn)。穿刺成功后注入利布合劑0.5～0.6 mg/kg測試平面符合手術(shù)要求后開始手術(shù)，如出現(xiàn)明顯血壓下降及心率減慢則給予快速輸液治療，效果不佳加用麻黃堿及阿托品。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中全程監(jiān)測血壓(SBP，DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(R)，每位患兒的麻醉效果根據(jù)術(shù)中患兒的面部表情、體動來進(jìn)行觀察，并觀察記錄停止靜脈維持藥至患兒清醒呼之睜眼的時間以及術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用方差分析，q檢驗(yàn)以a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肌肉注射氯胺酮4～6 mg/kg后，所有患兒均在5 min內(nèi)安靜入睡。兩組患兒隨后的硬膜外麻醉穿刺均為一次成功，麻醉平面固定于胸5以下?；純盒g(shù)中安靜，呼吸平穩(wěn)。1例血壓下降明顯快速補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。A組術(shù)中牽拉腹膜時有2例出現(xiàn)體動，追加氯胺酮后好轉(zhuǎn)，SpO2低于94%，給予面罩加壓輔助呼吸。

2.2 血流動力學(xué)及呼吸變化 從表1看，兩組不同時點(diǎn)5項指標(biāo)均相近。從表2看，術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)兩組均相近，但兩組清醒時間不同(t=6.427，P=0.000)，可以認(rèn)為B組清醒早。

表1 圍麻醉期生命體征監(jiān)測(n=15，)

表1 圍麻醉期生命體征監(jiān)測(n=15，)

表2 術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)及清醒時間(n=15，)

表2 術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)及清醒時間(n=15，)

3 討論

小兒硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛完善，對應(yīng)激反應(yīng)阻斷較好，氯胺酮復(fù)合異丙酚組患兒循環(huán)呼吸穩(wěn)定。氯胺酮因可肌肉給藥起效較快，深度鎮(zhèn)痛而應(yīng)用于小兒麻醉，但其內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果較差，不能有效地抑制術(shù)中的牽拉反應(yīng)，這是出現(xiàn)術(shù)中躁動的常見原因。此外，一些不良反應(yīng)也明顯存在，如使唾液和呼吸道分泌物增加，有中樞性興奮心血管作用，也可使循環(huán)中內(nèi)源性兒茶酚胺增多，引起交感興奮，使血壓、心排血量、心率均增加，中心靜脈壓及外周阻力也增加［1］。氯胺酮復(fù)合硬膜外組氯胺酮用藥量大，術(shù)中呼吸循環(huán)不夠平穩(wěn)，并發(fā)癥發(fā)生率較高，蘇醒時間也較長。而異丙酚對鈣離子通道有輕度的阻滯作用，可使外周阻力和心室壓降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，且異丙酚本身具有一定的鎮(zhèn)吐作用［2］，因此呼吸循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后惡心、嘔吐并發(fā)癥發(fā)生率低。有資料報道，在小兒全憑異丙酚麻醉中其誘導(dǎo)量達(dá)3 mg/kg，維持量則為8 mg/kg，異丙酚在整個麻醉中只起鎮(zhèn)靜作用，使用量遠(yuǎn)低于此。而小劑量的緩慢靜脈給藥則可完全避免因單位時間用藥量過大引起的上呼吸道的痙攣狹窄［2］。本組雖然與氯胺酮復(fù)合使用，也未觀察到明顯的呼吸抑制。但在臨床應(yīng)用中仍應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。

4 結(jié)論

氯胺酮復(fù)合異丙酚輔助小兒硬膜外麻醉效果滿意，呼吸循環(huán)也較穩(wěn)定，術(shù)后清醒快，清醒質(zhì)量好，圍術(shù)期安全性高，優(yōu)于氯胺酮復(fù)合硬膜外麻醉，是小兒腹部手術(shù)的一種理想的麻醉方法。

［1］安剛.嬰幼兒麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:574.

［2］盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué).遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996:112.