李冰冰

肝硬化門靜脈高壓所致的食管下段、胃底靜脈曲張破裂出血是常見的急危重癥，迅速控制出血是提高患者存活率的關(guān)鍵［1］。雖然目前已采用急診手術(shù)、胃鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自?、硬化法等多種治療方法，但對于出血量大、不能維持有效循環(huán)血量的急診重癥患者，采用三腔二囊管壓迫止血仍是臨床首選的應(yīng)急止血措施之一。傳統(tǒng)的三腔兩囊管壓迫止血術(shù)中采用重500 g的重物牽拉三腔管外端，達(dá)到充分壓迫之目的，但此方法可造成眾多的不良反應(yīng)，并且患者感覺痛苦依從性差。為了提高止血效果，減輕患者的痛苦，我們嘗試降低三腔二囊管的牽引拉力進(jìn)行效果比較，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 消化內(nèi)科2004年3月至2007年8月，使用三腔二囊管壓迫止血患者72例，男52例，女20例，年齡21～75歲，平均46.3歲;出血量1000～2500 ml。采用傳統(tǒng)對照組30例，改良組42例，兩組病例都同時(shí)結(jié)合止血、制酸、擴(kuò)容、降低門靜脈壓力、護(hù)肝及其他對癥治療，兩組患者在年齡、性別、病因、出血量及肝功能分級(jí)(按Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí))等方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 傳統(tǒng)對照組:按常規(guī)方法插入三腔二囊管，向胃氣囊注氣200 ml(壓力約6.67 kPa)，用止血鉗封閉胃氣囊管的開口端，在尾端前10～20cm處用粗紗繩扎住，繩的另一端用500 g重力經(jīng)滑輪牽引，牽拉方向與患者平臥體位成45°;食管下段靜脈曲張出血者，再向食道囊充氣100 ml(壓力約5.33 kPa左右)。每隔12～24 h后口服石蠟油20 ml，放松牽引觀察15 min，48 h后如出血停止就放松牽引，再觀察24 h無出血即可拔管。改良組:按傳統(tǒng)方法插入三腔二囊管，牽引拉力從原來的500 g減輕至250 g，余操作同傳統(tǒng)法。

1.3 療效判斷 ①出血停止標(biāo)準(zhǔn):嘔血停止，無血紅蛋白進(jìn)行性下降;血壓平穩(wěn);胃管抽吸液內(nèi)無鮮血及咖啡渣樣沉淀物;②療效判定:顯效24 h內(nèi)出血停止;有效24～72 h內(nèi)出血停止;無效72 h內(nèi)出血未停止;再出血拔管1周內(nèi)再次發(fā)生消化道出血;③痛苦程度觀察:輕度 無或輕微胸悶不適且無胸骨后疼痛;中度輕度胸悶不適伴輕度胸骨后疼痛;重度 明顯胸悶不適伴明顯的胸骨后疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 止血效果比較 兩組患者均具有較好的近期止血效果，近期止血成功率分別為80%和81%;但改良組拔管后再出血發(fā)生率(5.9%)明顯低于傳統(tǒng)組(37.5%)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異(χ2=7.21，P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(例，%)

2.2 患者痛苦程度比較，見表2。

表2 兩組患者痛苦程度比較(例，%)

2.3 患者再出血發(fā)生率比較，見表3。

表3 兩組患者再出血發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其病死率高達(dá)35% ～50%［2-4］。迅速控制出血是提高患者存活率的關(guān)鍵。采用三腔二囊管壓迫止血仍是臨床首選的應(yīng)急止血措施之一。但是傳統(tǒng)方法拉力大，容易出現(xiàn)胃底、食管黏膜缺血而造成粘膜糜爛、壞死，導(dǎo)致拔管后再出血，其再出血發(fā)生率最高可達(dá)50%。并且由于食管囊壓力較高導(dǎo)致患者胸骨后壓榨性疼痛顯著，以致許多患者難以忍受，從而限制了三腔二囊管的臨床使用。肝硬化門脈高壓患者的平均門脈壓力為2.67 kPa，而曲張的食管靜脈壓力低于門脈壓力，2.00 kPa時(shí)出血發(fā)生率高達(dá)78%［5］，如果胃氣囊壓迫胃底壓力達(dá)2.67 kPa即可達(dá)到有效的壓迫止血目的。250 g的牽引拉力能夠有效壓迫止血，且對局部黏膜的血液供應(yīng)影響較小，從而降低食管胃底黏膜發(fā)生缺血壞死、潰瘍、糜爛的可能性，減少拔管后再出血的機(jī)會(huì)，并且明顯減輕患者的痛苦，使患者更易于接受。本研究表明，傳統(tǒng)組和改良組近期止血效果相似，而拔管后，改良操作法再出血的發(fā)生率明顯降低，并且患者的耐受程度也明顯提高［6］。綜上，降低三腔二囊管牽引力具有明顯的臨床治療效果，也易于為患者接受，有利于其在上消化道出血患者中的臨床應(yīng)用。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2000:511.

［2］徐曉云，張紹青.善得定與三腔二囊管和用垂體后葉素治療食管靜脈破裂出血的比較.臨床內(nèi)科雜志，1998，15(6):330-331.

［3］任開祥，尚莉.食管靜脈曲張出血三種療法的療效評價(jià).蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，25(5):352-353.

［4］劉海燕，李群.雙囊三腔管應(yīng)用6例護(hù)理體會(huì).海軍醫(yī)學(xué)雜志，2001，22(2):184.

［5］杜雅菊，陳曉宇，王紅梅.善得定與三腔二囊管治療食管胃底靜脈曲張出血的臨床觀察.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，35(4):244.

［6］胡季平，許玉蓮.單胃囊填塞治療門靜脈高壓上消化道出血38例.當(dāng)代醫(yī)師，1998，3(4):29.