李倩

斷裂、異位、嵌頓的宮內(nèi)節(jié)育器因難以及時取出，對患者的身心造成了一定的危害?，F(xiàn)將我院2000年2月至2009年12月，復雜性358例宮內(nèi)節(jié)育器在B超監(jiān)視下取出的臨床資料分析，探討宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、異位、粘連、嵌頓等原因及取出的手術技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年2月至2009年12月，我院取出宮內(nèi)節(jié)育器3978例，其中358例取出困難。358例中重度粘連64例 ;嵌頓80例，斷裂44例;斷裂后殘余環(huán)52例 ;異位118例;104例來自我院門診，254例外院或基層衛(wèi)生院未取出轉我院門診。358例患者平均年齡56.1歲(30～73歲)，宮內(nèi)節(jié)育器放置時間平均27年(7～46年)。育齡期患者62例，絕經(jīng)后患者296例(絕經(jīng)2年內(nèi)53例，絕經(jīng)2年后243例)，見表1。

表1 358例復雜宮內(nèi)節(jié)育器患者一般情況

1.2 自制取環(huán)鉗構造和制作方法 自制的取環(huán)鉗類似于腹腔鏡下的輸卵管鉗，由不銹鋼絲制作，前端彎曲成夾形，另一端成直線狀。不銹鋼絲直徑3 mm，總長20 mm，鉗桿部分內(nèi)有導絲控制前端開合，取環(huán)鉗的手柄如同剪刀柄，可以開合。(見附圖)

1.3 復雜性宮內(nèi)節(jié)育器的診斷 斷裂、嵌頓、粘連、異位節(jié)育器診斷標準為術前B超、術中取出困難、術后根據(jù)取出節(jié)育器形狀診斷。術前檢查中，B超尤為重要，358例均由有多年B超檢查經(jīng)驗的醫(yī)師和婦產(chǎn)科大夫共同對患者子宮形態(tài)、大小、在盆腔的位置關系及宮內(nèi)節(jié)育器的形狀、大小、位置進行仔細檢查，讓B超醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師心中有數(shù)，術中應用自制取環(huán)鉗操作有很強的針對性，從而縮短取環(huán)時間，保證取環(huán)順利。

2 結果

2.1 手術步驟及技巧

2.1.1 麻醉方法 一般不需麻醉，宮頸緊或絕經(jīng)者可局部浸潤麻醉，有個別高度緊張者或迫切要求者行靜脈全麻。

2.1.2 手術步驟 患者排尿，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，雙合診檢查子宮位置、大小等，置窺器暴露宮頸，消毒宮頸和穹隆，在B超監(jiān)視下，帶尾絲者用自制取環(huán)鉗夾住尾絲輕輕向外牽拉，如遇阻力不可強拉。無尾絲者，術者左手持宮頸鉗向外牽拉宮頸，右手持自制取環(huán)鉗在超聲引導下順子宮方向送入子宮底，再后退至節(jié)育器處準確鉗夾節(jié)育器，輕輕向下外拉，將節(jié)育器輕輕取出。

2.2 手術技巧

2.2.1 宮頸口過緊 如絕經(jīng)后子宮萎縮，宮頸口緊，取器前3 h陰道放置米索前列醇0.4 mg，軟化擴張宮頸，減少術中出血［1］。要耐心擴張宮頸，用最小號宮頸鉗逐號擴張，盡量擴張至6號，宮頸擴張越大，取器越容易。常規(guī)消毒外陰陰道后，可于宮頸兩側(3點和9點處)注射2%利多卡因5 ml+阿托品 0.5 mg(無禁忌證)［2］。

2.2.2 宮內(nèi)節(jié)育器粘連嵌入內(nèi)膜 宮內(nèi)節(jié)育器部分粘連或嵌入子宮內(nèi)膜，取環(huán)時遇到阻力，可將節(jié)育器松動，用自制取環(huán)鉗夾節(jié)育器后，朝一個方向旋轉，然后向下牽拉取出。有時宮內(nèi)節(jié)育器部分或全部包埋于子宮肌壁中，少數(shù)情況節(jié)育器穿透肌壁達漿膜下，取器時夾住節(jié)育器但牽拉不動，阻力很大，此事不宜強行牽拉，如為圓環(huán)夾住輕拉環(huán)絲至宮口外，剪斷根抽拉另一根，緩慢將環(huán)絲拉出，取出后核對是否完整。如實在困難可剖宮取器。另外，不能將自制取環(huán)鉗夾住宮頸內(nèi)口，誤認為是節(jié)育器而強行牽拉，以免造成宮頸損傷。

3 討論

宮內(nèi)放置節(jié)育器是比較理想的避孕方法，90%的育齡婦女選擇宮內(nèi)節(jié)育器避孕。但宮內(nèi)節(jié)育器放置時間過長及放置時機選擇不當是導致宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生斷裂、粘連、異位、嵌頓的主要原因。臨床表現(xiàn)主要有:子宮異常出血、腰疼、腰腹墜脹、疼痛不適、感染、子宮頸、子宮損傷，甚至節(jié)育器斷裂后異位游離于腹腔造成腹腔內(nèi)臟器損傷，其取出時有一定的困難。本資料中有一例“T”形環(huán)取出時環(huán)斷裂后僅殘留右半橫臂異位嵌頓于右側宮頸內(nèi)口肌壁內(nèi)0.5 cm，只有端頭露出，在B超監(jiān)視下，用自制取環(huán)鉗鉗夾端頭，夾住后平行向外輕輕牽拉，先松動環(huán)，前3次均滑脫，最終于第4次取出。因患者于院外多次未能取出，已擬行手術取環(huán)，在B超監(jiān)視下成功取出。另外1例患者68歲，絕經(jīng)23年，圓形環(huán)取出時殘留一半，因急腹癥轉入院。斷環(huán)呈“V”形從子宮后壁穿行，兩斷端穿出于兩側宮壁，B超監(jiān)視下試行取出，自制取環(huán)鉗夾住后不能拉動，考慮環(huán)穿入子宮肌層。遂采用靜脈全麻下B超監(jiān)視下取環(huán)，取出見兩斷端，術后恢復良好，抗炎治療3 d出院。

通過本資料分析表明，宮內(nèi)節(jié)育器的放置時間不宜過長，放置時間有效期一般5年，大部分婦女帶環(huán)后認為無不適、懼怕取環(huán)而未及時更換，有些直至絕經(jīng)后20余年仍未取出。婦女進入絕經(jīng)期子宮萎縮，特別是宮頸萎縮是取環(huán)困難的主要原因［3］。絕經(jīng)后子宮逐漸萎縮，而節(jié)育器大小不變，節(jié)育器不能適應縮小的子宮腔而異位、粘連、嵌頓，輕者取出不難，嚴重者給患者身心造成了很大的危害，加之基層人員可能經(jīng)驗不足，致斷裂、異位、嵌頓的幾率增加。其次，放置節(jié)育器選擇時機不當，大多數(shù)患者選擇于人工流產(chǎn)同時放置節(jié)育器，人工流產(chǎn)時吸刮宮腔后子宮內(nèi)膜不同程度受損，此時放置宮內(nèi)節(jié)育器，受損的子宮內(nèi)膜再次受到節(jié)育器的不良刺激，易致節(jié)育器粘連嵌入子宮內(nèi)膜，感染后可能嵌入子宮肌層內(nèi)，月經(jīng)異常、異常出血等。放置時機應選擇人工流產(chǎn)至少1月，月經(jīng)恢復干凈后3～7 d內(nèi)適宜，此時受損的子宮內(nèi)膜已充分修復，放置節(jié)育器后引起的并發(fā)癥和不適相應減少。放置宮內(nèi)節(jié)育器雖為小手術，但應在嚴格掌握適應證的同時選擇好時機，不應在人工流產(chǎn)或吸刮宮腔操作后直接放置。放置后根據(jù)節(jié)育器有效期適時更換，絕經(jīng)后半年內(nèi)，最晚一年內(nèi)取出節(jié)育器。取環(huán)時嚴格遵守技術操作常規(guī)，掌握技巧，動作熟練輕柔，不盲目及強行牽拉取出節(jié)育器。B超在各級醫(yī)院應用很廣泛，在B超實時監(jiān)視下取環(huán)可以避免盲目操作，減少損傷，自制的取環(huán)鉗結構簡單、操作方便、不易滑脫，取環(huán)鉗成功率高，能順利取出粘連、嵌頓、異位、斷裂的節(jié)育器，而且經(jīng)濟實用，各級醫(yī)院均能做到。值得在臨床工作中借鑒推廣，從而應用最簡單易行的技術方法為廣大患者解除困擾身心的病痛。

［1］童莉，宋楊秀等.米索前列醇用于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出困難71例.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(1):52.

［2］林劍雅.絕經(jīng)10年以上婦女取節(jié)育器52例分析.臨床急診雜志，2008，9(4):206.

［3］張紅霞，馮力民.圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后IUD取出困難原因分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(3):182.