鐘玉薇 蕭勁軍

糖尿病是以血糖升高為特征的一組臨床綜合征，糖尿病的慢性并發(fā)癥是其主要危害，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量同時(shí)亦導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的迅猛上升，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。血糖控制達(dá)標(biāo)是防治糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵［1］。然而，資料顯示中國(guó)的血糖控制達(dá)標(biāo)比率不足30%［2］。自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)是指患者通過(guò)自行測(cè)定血糖，隨時(shí)隨地了解自己體內(nèi)血糖的波動(dòng)情況，以便配合醫(yī)生進(jìn)行飲食控制和藥物治療。SMBG已成為糠尿病患者血糖控制的核心環(huán)節(jié)。我們指導(dǎo)在我社區(qū)診所就診的2型糖尿病患者進(jìn)行SMBG并結(jié)合社區(qū)管理，觀察其血糖控制情況，旨在探討有效的糖尿病管理模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2008年1月在我社區(qū)診所就診的2型糖尿病患者64例，均為該社區(qū)的常住居民，全部符合1999年WH0糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)清楚、思維正常、能進(jìn)行語(yǔ)言溝通、有一定學(xué)習(xí)能力、具有小學(xué)以上文化程度，可自行定期回社區(qū)診所復(fù)診、生活能自理并排除嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥(如心、腎功能衰竭)。所有患者隨機(jī)分為SMBG組和對(duì)照組各32例，SMBG組男17例，女15例，年齡44～75歲，平均(55.16±7.48)歲，糖尿病史1～13年，平均(3.47±2.58)年。對(duì)照組男16例，女16例，年齡39～72歲，平均(53.88±9.02)歲，糖尿病史1～11年，平均(3.77±2.94)年。兩組在年齡、性別、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 綜合干預(yù)方法 兩組患者均予糖尿病藥物治療和健康知識(shí)教育，由社區(qū)護(hù)士每月2次在社區(qū)門診講解糖尿病的常見(jiàn)表現(xiàn)和慢性并發(fā)癥的危害，發(fā)放糖尿病知識(shí)手冊(cè)，讓患者了解糖尿病，了解長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食、運(yùn)動(dòng)療法的重要性，自覺(jué)改正個(gè)人的不良飲食習(xí)慣和行為嗜好;了解口服降糖藥及胰島素的使用方法;了解低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)及初步處理措施，學(xué)會(huì)檢測(cè)尿糖、血糖;幫助患者樹(shù)立防病治病的信心，以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病，能經(jīng)常到門診復(fù)查，爭(zhēng)取每周回社區(qū)門診復(fù)查血糖一次，至少每個(gè)月一次。

1.2.2 SMBG組的自我血糖監(jiān)測(cè)和社區(qū)管理 SMBG組的患者在綜合干預(yù)的基礎(chǔ)上通過(guò)自行購(gòu)買的血糖儀、試紙，在家進(jìn)行SMBG，持續(xù)1年。一般根據(jù)2008年《中國(guó)糖尿病防治指南》建議來(lái)決定SMBG合理頻率和時(shí)間。注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖1～4次;患其他疾病時(shí)或劇烈運(yùn)動(dòng)之前增加監(jiān)測(cè)次數(shù);血糖＞20 mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)測(cè)定血或尿酮體。建議通常采用7個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)血糖:每餐前、每餐后2 h、睡前;如感覺(jué)不適或特殊情況時(shí)，可隨時(shí)增加監(jiān)測(cè)的次數(shù)。血糖控制良好或穩(wěn)定的，每周監(jiān)測(cè)1～2 d。血糖控制良好并穩(wěn)定的，SMBG的次數(shù)可更少。血糖控制差或不穩(wěn)定的，或患有其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到控制。SMBG組患者每人自設(shè)一本日記本，在每次SMBG后，及時(shí)把數(shù)據(jù)和相關(guān)生活情況記錄下來(lái)，隨時(shí)可以打電話到社區(qū)中心咨詢，社區(qū)護(hù)士每周對(duì)其進(jìn)行電話回訪或家訪，并及時(shí)記錄。

1.3 觀察指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):全部病例在試驗(yàn)前和結(jié)束后測(cè)定空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白(HbAlc)。所有微量血糖用同一臺(tái)微量血糖儀測(cè)定，HbAlc用離子交換高性能液體色譜法測(cè)定;②社區(qū)護(hù)士在每次復(fù)診時(shí)詢問(wèn)并記錄所有患者在試驗(yàn)期間發(fā)生的所有癥狀性低血糖事件及心腦血管事件。心腦血管事件按WHO-MONICA方案心血管病事件(CVD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者在試驗(yàn)期間所發(fā)生的CVD、急性腦卒中事件和死亡事件，其中包括急性冠心病事件如急性心肌梗死、冠心病卒死和慢性冠心病死亡;急性腦卒中事件如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞及分型不明確的腦卒中發(fā)作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理信息系統(tǒng)軟件進(jìn)行全程信息管理。運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)前和結(jié)束后兩組患者血糖、糖化血紅蛋白比較(見(jiàn)表1)試驗(yàn)前后兩組自身對(duì)比，SMBG組試驗(yàn)結(jié)束后的各血糖控制指標(biāo)均明顯改善(P＜0.05);兩組患者試驗(yàn)前空腹血糖、餐后2 h血糖及HbAlc比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組試驗(yàn)結(jié)束后比較有明顯差異(P＜0.01)，SMBG組血糖控制顯著優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 試驗(yàn)前和結(jié)束后兩組患者發(fā)生癥狀性低血糖事件的比較 SMBG組患者發(fā)生癥狀性低血糖事件平均為(6.73±1.88)次/(人·年)，對(duì)照組患者發(fā)生癥狀性低血糖事件平均為(8.32±2.15)次/(人·年)，兩組比較有明顯差異(t=3.148，P＜0.01)，SMBG組發(fā)生癥狀性低血糖事件明顯減少。

2.3 試驗(yàn)前和結(jié)束后兩組患者發(fā)生心腦血管事件的比較

在試驗(yàn)期間，SMBG組發(fā)生心腦血管事件3/32例次(9.38%)，對(duì)照組發(fā)生心腦血管事件7/32例次(18.75%)，兩組比較未見(jiàn)明顯差異(χ2=1.896，P＞0.05)。

表1 兩組試驗(yàn)前后空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白比較(，mmoL/L)

表1 兩組試驗(yàn)前后空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白比較(，mmoL/L)

注:*與試驗(yàn)前比較P＜0.01

3 討論

UKPDS與DCCT的研究成果都證明了良好的血糖控制可以降低患微血管與神經(jīng)方面并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。ADVANCE試驗(yàn)證明，嚴(yán)格控制血糖有助于預(yù)防2型糖尿病腎臟病變，可以改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。ROSS研究用對(duì)3268例2型糖尿病患者進(jìn)行平均6.5年的隨訪，予流行病學(xué)隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)SMBG組比非SMBG組全因致死性終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低51%，非致死性終點(diǎn)事件顯著降低32%，首次證明了采用SMBG對(duì)全部2型糖尿患者群的長(zhǎng)期益處。因此，ADA推薦糖尿病患者應(yīng)該將SMBG作為評(píng)價(jià)藥物療效和預(yù)防無(wú)癥狀性低血糖的一項(xiàng)重要舉措。2008年《中國(guó)糖尿病防治指南》亦指出:加強(qiáng)糖尿病教育，積極開(kāi)展和推廣SMBG技術(shù)，教會(huì)患者如何監(jiān)測(cè)血糖以及如何掌握監(jiān)測(cè)的頻度，使用胰島素治療的患者應(yīng)學(xué)會(huì)自己調(diào)整胰島素用量的方法。近年來(lái)市場(chǎng)上血糖儀的大量出現(xiàn)和價(jià)格平民化給糖尿病患者SMBG提供了可行性，新型快速血糖儀不僅需血微量、小巧輕便、操作簡(jiǎn)單，而且測(cè)定結(jié)果與靜脈血糖結(jié)果一致性良好，能為患者帶來(lái)可信的血糖結(jié)果［3］。隨著血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步和普及，SMBG已經(jīng)成為糖尿病患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的主要形式，被越來(lái)越多的患者采用。在本試驗(yàn)中SMBG可以使患者知曉自己的血糖水平，不但可以用來(lái)反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)，還能幫助患者了解血糖波動(dòng)隋況，預(yù)防低血糖發(fā)生和高血糖狀態(tài)，在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)SMBG組的空腹血糖、餐后2 h血糖及HbAlc均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)，血糖控制達(dá)標(biāo)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，而且SMBG組發(fā)生癥狀性低血糖事件較對(duì)照組明顯減少。試驗(yàn)中心腦血管事件發(fā)生的頻率下降不明顯，可能與發(fā)生心腦血管事件病例的樣本含量較小，觀察時(shí)間太短有關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間大樣本的研究是否有不同結(jié)果有待進(jìn)一步觀察。

但是，有研究指出SMBG頻率的升高與低血糖事件的增加有關(guān)［4］，Elizabeth 等［5］的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者如何看待血糖值以及面對(duì)高血糖時(shí)如何處理仍然存在問(wèn)題，患者中很少有利用SMBG來(lái)指導(dǎo)或維持他們改變不良行為。因此研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)SMBG對(duì)血糖控制有利的證據(jù)。研究指出專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的作用是很重要的，尤其是在如何看待和理解血糖值以及如何處理高血糖方面，患者需要從專業(yè)醫(yī)務(wù)人員那獲得更多的指導(dǎo)。因此社區(qū)診所的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在維持糖尿病患者SMBG的信心和及時(shí)反饋指導(dǎo)方面起到重要作用。我們?cè)囼?yàn)中SMBG組的患者具有良好的依從性，關(guān)鍵是社區(qū)醫(yī)師和護(hù)理人員與這部分患者關(guān)系較為密切，對(duì)醫(yī)護(hù)人員信賴，患者在SMBG中發(fā)現(xiàn)異常能及時(shí)向社區(qū)診所反映，醫(yī)護(hù)人員能盡快上門或通過(guò)電話對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)。張玉枝［6］對(duì)我國(guó)SMBG現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國(guó)2型糖尿病患者每日進(jìn)行SMBG的占28.75%，每周監(jiān)測(cè)占24.37%，每月監(jiān)測(cè)占15.00%，不舒服時(shí)才監(jiān)測(cè)占31.88%，定期血糖監(jiān)測(cè)率低。SMBG作為糖尿病整體管理的重要組分，對(duì)改善血糖控制有十分重要的價(jià)值。本試驗(yàn)的成功向糖尿病的社區(qū)整體管理提出這樣一個(gè)基本模式:以社區(qū)為基礎(chǔ)，以社區(qū)醫(yī)院為中心，由社區(qū)臨床醫(yī)師承擔(dān)對(duì)糖尿病患者的干預(yù)工作，以患者進(jìn)行SMBG為核心，雙向互動(dòng)，醫(yī)師和患者共同制定防治方案，通過(guò)SMBG醫(yī)師既可針對(duì)患者的病情進(jìn)行藥物調(diào)整，又可對(duì)患者進(jìn)行各種有關(guān)糖尿病健康知識(shí)的宣傳，并具體指導(dǎo)其行為、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理及血糖監(jiān)測(cè)，從而達(dá)到良好的血糖控制。

［1］Davidson J，Koro C，Arondekar B，et al.A retrospective analysis of the fasting plasma glucose and glycosylated haemoglobin and pharmacotherapy change patterns among type 2 diabetes mellitus patients.Clin Ther，2008，30，287-293.

［2］劉赫.為什么要進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè).實(shí)用糖尿病雜志，2006，3(2):62.

［3］鄭永雄，譚燦生.糖尿病患者毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖的對(duì)比研究.廣東醫(yī)學(xué)，1999，20(7);531-532.

［4］Farmer A，Balman E，Gadsby R，et al.Frequency of self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes:association with hypoglycaemic events .Curr Med Res Opin，2008，43(12):1024-1030.

［5］Elizabeth Peel，Margaret Douglas，Julia Lawton.2 型糖尿病血糖自我監(jiān)測(cè):患者觀點(diǎn)的縱向定性研究.英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志:中文版(BMJ)，2007，10(6):348-354.

［6］張玉枝.2型糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)血糖對(duì)藥物治療依從性的影響醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，22(2):215-217.