胡文東

瘢痕子宮育齡婦女避孕失敗后行人工流產(chǎn)風(fēng)險較大且痛苦較大，我院采用米非司酮配伍米索前列醇終止此類妊娠取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2009年5月我院計劃生育科門診收治自愿要求終止妊娠且瘢痕子宮妊娠者384例。妊娠≤12周且孕囊直徑(34.3±18)mm;此次妊娠距剖宮產(chǎn)術(shù)時間≤1年181例，＞1年203例。其中一次剖宮產(chǎn)史308例、二次57例、子宮肌瘤剔除術(shù)19例。選擇同期非瘢痕子宮妊娠藥物流產(chǎn)者384例作為對照。

1.2 臨床診斷 接受觀察所有對象均有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)呈陽性，B超提示為正常宮內(nèi)妊娠。且子宮切口愈合良好，孕囊或胎盤未在子宮切口處。

1.3 術(shù)前檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、陰道分泌物常規(guī)等化驗(yàn)均正常，且無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病，無盆腔炎癥，無服米非司酮及米索前列醇藥物過敏史及禁忌證。

1.4 服藥方法 采用72 h服法，即每天早、晚各口服米非司酮25 mg，連服3 d，服藥前后2 h禁食禁水，第四天上午8時空腹頓服米索前列醇片0.6 mg，若服米索前列醇4 h后無陰道流血或無宮縮痛者，則加服米索前列醇片0.6 mg。若服米索前列醇片0.5 h內(nèi)嘔吐者，則改用陰道后穹窿放置米索前列醇片0.4 mg。

1.5 觀察內(nèi)容 ①流產(chǎn)效果;②妊娠物排出時間:服米索前列醇片至妊娠物排出時間;③藥物不良反應(yīng):如惡心、嘔吐等。

1.6 流產(chǎn)效果判定 服米索前列醇片6 h內(nèi)，妊娠物完全排出者，為完全流產(chǎn);服米索前列醇片6 h，無妊娠物排出，無論陰道有無流血均為流產(chǎn)失敗，需行清宮術(shù)或鉗夾術(shù)及吸宮術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組對象年齡、孕周、孕產(chǎn)次均無明顯差異(P ＞0.05)，見表1。

2.2 流產(chǎn)效果見表2。兩組流產(chǎn)效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組對象一般情況比較()

表1 兩組對象一般情況比較()

2.3 妊娠物排出時間和陰道流血量見表3。

表2 兩組流產(chǎn)效果比較(例，%)

表3 兩組妊娠物排出時間、陰道流血量比較(例，%)

2.4 副作用 觀察組有36例惡心，17例嘔吐;對照組29例惡心，11例嘔吐。這些對象服藥前即有不同程度的惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。

3 討論

米非司酮為受體水平的孕酮拮抗劑，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，引起妊娠的蛻膜、絨毛變性壞死且與子宮壁分離，并刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，誘發(fā)宮縮。另一方面引起宮頸的膠原纖維降解而發(fā)生溶解，使宮頸軟化、擴(kuò)張［1］。米索前列醇是一種合成的前列腺素El類似物，對早孕及中孕者有良好的促宮頸成熟及擴(kuò)張宮頸作用，且對各期妊娠子宮均有收縮作用［2］。本組資料顯示，瘢痕子宮行米非司酮配伍米索前列醇行藥物流產(chǎn)，完全流產(chǎn)率達(dá)86.4%，與非瘢痕子宮比較，差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

關(guān)于瘢痕子宮早孕藥物流產(chǎn)，術(shù)前一定要經(jīng)B超準(zhǔn)確定位，排除孕囊種植在子宮切口處，以避免藥物流產(chǎn)失敗，甚至大出血危及孕婦生命。關(guān)于陰道流血量多于月經(jīng)量，妊娠物未排出或未完全排出者，應(yīng)及時行鉗夾術(shù)或清宮術(shù)。

關(guān)于惡心、嘔吐等早孕反映明顯者，服藥后常會加重這些反應(yīng)，且嘔吐會影響藥物的吸收、降低療效。妊娠劇吐者，一般情況往往較差，一方面服藥后吸收差影響藥物效果;另一方面服藥需要2～3 d時間，其間的進(jìn)食少，嘔吐劇烈，會使全身狀況更趨惡劣，而且服米索前列醇后加重惡心、嘔吐，故不宜選用藥物流產(chǎn)。而應(yīng)在改善全身狀況下，盡早手術(shù)終止妊娠，可在B超監(jiān)護(hù)直視下手術(shù)，以避免并發(fā)癥。

本組結(jié)果顯示:瘢痕子宮與非瘢痕子宮行藥物流產(chǎn)比較，流產(chǎn)成功率、妊娠物排出時間及陰道流血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但流產(chǎn)成功率相對較低，妊娠物排出時間相對較長，流血量相對較多，究其原因，可能是子宮下段內(nèi)壁瘢痕阻礙妊娠物排出。影響子宮收縮所致。據(jù)文獻(xiàn)報道，1% ～4%的藥物流產(chǎn)發(fā)生大出血［3］，需急診清宮，故對妊娠合并瘢痕子宮者，服用米非司酮、米索前列醇必須在具有急救措施的醫(yī)療單位進(jìn)行，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)，從而提高瘢痕子宮藥物流產(chǎn)的安全性、有效性。

［1］王晨虹.米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(2):267.

［2］賀昌海，桂幼倫，齊光，等.米非司酮和米索前列醇對早孕婦女的宮頸擴(kuò)張作用，中國計劃生育學(xué)雜志，1995，3:349.

［3］薄海燕.米非司酮和米索前列醇在終止疤痕子宮早期妊娠中的作用.實(shí)用臨學(xué)醫(yī)學(xué)，2003，4(1):封三.