宋將 孫建華

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，SchatzkerⅤ、Ⅵ型常為高能量損傷所致，多合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)塌陷、脛骨髁分離、軟組織損傷和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置的破壞，處理不當(dāng)容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定和功能障礙。2003年3月至2008年5月本院應(yīng)用雙鋼板治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，療效滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例患者，男58例，女18例，平均41歲(25～63歲)。致傷原因:車(chē)禍傷42例，高處墜落傷18例，砸傷16例。均為新鮮閉合骨折。傷后手術(shù)時(shí)間2～9 d，平均7 d。其中SchatzkerⅤ型51例，SchatzkerⅥ型25例。伴前交叉韌帶損傷者8例，后交叉韌帶損傷者2例，半月板損傷者5例，側(cè)副韌帶撕裂3例。所有患者均行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線(xiàn)片，三維CT重建檢查，懷疑有半月板或交叉韌帶損傷的行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。

1.2 方法 手術(shù)在氣囊止血帶下進(jìn)行。采用膝前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)縱切口，保持兩切口間皮橋?qū)挾龋? cm。骨膜外顯露脛骨平臺(tái)，沿半月板下橫行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊向上推開(kāi)，探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷情況，首先重建平臺(tái)。直視下在塌陷關(guān)節(jié)面下方2～2.5 cm處用窄骨刀開(kāi)一骨窗或通過(guò)本身的骨折窗，緩慢撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)面平整，用1到2根克氏針于關(guān)節(jié)面下方0.5 cm處平關(guān)節(jié)面穿過(guò)做臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)面下骨缺損取自體帶皮質(zhì)髂骨塊或人工植骨條植骨，植骨要足量壓實(shí)。將鈦重建鋼板預(yù)彎后于脛骨后內(nèi)側(cè)固定骨折，外側(cè)行鎖定板置入固定。在C型臂透視下觀察整復(fù)固定滿(mǎn)意后，拔出克氏針。對(duì)伴半月板破裂的如為邊緣撕裂，用2-0可吸收縫線(xiàn)縫合修補(bǔ);如為體部破碎無(wú)法修補(bǔ)則行部分切除;前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折者經(jīng)脛前內(nèi)側(cè)克氏針鉆孔鋼絲固定;后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折者予空心螺釘或鋼絲固定;合并側(cè)副韌帶損傷的Ⅰ期修復(fù)。術(shù)后不用石膏固定，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

76例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間10～36個(gè)月，平均18個(gè)月，全部獲骨性愈合。無(wú)切口皮膚壞死、感染，無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。治療效果參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5個(gè)項(xiàng)目綜合評(píng)分，優(yōu)良率為86.3%。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 SchatzkerⅥ型左下肢脛骨平臺(tái)骨折

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折后，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、支撐植骨和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定被認(rèn)為是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位的三要素。

3.1 術(shù)前損傷程度評(píng)估 術(shù)前僅X線(xiàn)片不能完全了解骨折及膝關(guān)節(jié)損傷程度，CT應(yīng)做為常規(guī)檢查，明確骨折線(xiàn)走向和骨折塊位置、體積、形狀、移位方向和關(guān)節(jié)面塌陷程度。必要時(shí)可行MRI檢查以了解韌帶及半月板的損傷情況。

3.2 手術(shù)切口的選擇 本組手術(shù)采用改良雙切口［1］，即膝前外側(cè)直切口聯(lián)合沿脛骨內(nèi)側(cè)緣的后內(nèi)側(cè)切口，保證兩切口間皮橋?qū)挾龋? cm，與傳統(tǒng)的前正中切口相比，避開(kāi)了脛骨前缺血區(qū)域，保證了皮瓣血供，減少了術(shù)后皮膚壞死機(jī)率，且無(wú)伸膝裝置損傷，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的正?；謴?fù);雙切口同時(shí)顯露內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，直視下復(fù)位精確可靠，便于植骨及鋼板的置入固定，還有利于處理半月板、側(cè)副韌帶和交叉韌帶的伴發(fā)損傷。

3.3 骨折整復(fù)及固定方法 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折常有內(nèi)、外髁分離，關(guān)節(jié)面塌陷，呈粉碎性骨折。復(fù)位時(shí)應(yīng)以大的、移位小的骨折塊作為復(fù)位參考面，或以脛骨棘殘留面作為參考面整復(fù)關(guān)節(jié)面;同時(shí)應(yīng)用植骨塊充分填塞關(guān)節(jié)面下方所殘留的空腔。作者采用外側(cè)鎖定板+內(nèi)側(cè)重建鋼板固定骨折塊。鈦重建鋼板韌性好，具有良好的塑形，能使鋼板充分貼附骨面。鎖定鋼板整合了動(dòng)力加壓與鎖定內(nèi)固定支架的優(yōu)點(diǎn)，既可以產(chǎn)生軸向加壓又不影響血供;其螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，螺釘松動(dòng)的發(fā)生率極低，固定牢固。應(yīng)用雙鋼板固定將解剖復(fù)位后的脛骨平臺(tái)和脛骨上段形成完整而堅(jiān)固的整體，能夠有效地對(duì)抗由于剪力、壓力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力造成的畸形，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)面的塌陷，避免長(zhǎng)時(shí)間的外固定，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，改善膝關(guān)節(jié)功能。而且雙鋼板的應(yīng)用解決了單鋼板偏心性固定的不足。生物力學(xué)研究表明，脛骨外側(cè)鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)小鋼板固定后，脛骨平臺(tái)所承受的最大載荷是單純外側(cè)鋼板固定的4倍［2］。

3.4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉 根據(jù)“早鍛煉，晚負(fù)重”原則指導(dǎo)患者分階段行功能鍛煉:①術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹;②術(shù)后第3天，用CPM行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)粘連、僵直;③術(shù)后3個(gè)月后，此時(shí)膝關(guān)節(jié)屈伸功能基本恢復(fù)，骨折多已達(dá)影像學(xué)愈合，可逐步由部分負(fù)重鍛煉過(guò)渡到完全負(fù)重鍛煉。

［1］賈其余，鄭曙翹，閻紅旗，等.雙切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折.臨床骨科雜志，2007，103:271-272.

［2］羅從風(fēng)，高洪，仲飚，等.雙鋼板固定法治療高能脛骨平臺(tái)骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6:24.