鐘楊英 曾青莉 曹慧玲

以往米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠一般只限于妊娠50 d內(nèi)的早期妊娠，對妊娠80～120 d的妊娠傳統(tǒng)的終止妊娠的方法為宮腔插管后再采用鉗刮方法，而該方法存在手術(shù)操作引起的感染、子宮穿孔、容易殘留、出血量多等并發(fā)癥，臨床存在一定的風(fēng)險性。本文旨在探索米非司酮配伍米索前列醇對妊娠80～120 d以內(nèi)的妊娠終止的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自愿要求終止妊娠的676例健康婦女無用藥禁忌證，尿妊娠試驗(yàn)陽性，B超診斷宮內(nèi)妊娠，結(jié)合婦檢，子宮大小與妊娠天數(shù)相符，676例患者年齡、孕產(chǎn)史一般特征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，分兩組，A組:妊娠＜50 d的401例，51～80 d的193例;B組:妊娠81～90 d的31例;90～110 d的29例，111～120 d的22例。

1.2 用藥方法

1.2.1 A組594例，每天空腹2 h后口服米非司酮50mg，1次/d，連服3 d，總量150mg;于第4天晨起空腹單次口服米索前列醇0.6mg，來門診觀察，半個月后復(fù)查。

1.2.2 B組82例，米非司酮服法同上述A組，于第4天早晨來診，空腹單次口服米索0.6mg;2 h后根據(jù)宮頸開大情況予以陰道后穹窿部分給藥，如果宮口開大＜0.5cm，宮頸消毒后于陰道后穹窿部上米索前列醇0.2mg;2 h后再根據(jù)情況如果宮口開大＜1cm，再上米索前列醇0.2mg，陰道上藥總量不超過0.4mg，密切觀察8 h，如超過8 h后胎兒未娩出則行清宮或鉗刮術(shù)，術(shù)后常規(guī)肌肉注射縮宮素10 U。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 A組:①完全流產(chǎn):胎囊完全排出，陰道出血停止或僅有少量淡紅色分泌物;②不全流產(chǎn):宮腔內(nèi)有殘留組織，因出血多或出血時間長而清宮;③失敗:用藥1周內(nèi)未排出胎囊，妊娠試驗(yàn)陽性，清宮時清出絨毛組織。

1.3.2 B組:①完全流產(chǎn):用藥后整個胎兒及胎盤排出;②不全流產(chǎn):胎兒排出但部分胎盤或胎膜殘留而需清宮;③失敗:胎兒及胎盤未排出而需刮宮或鉗刮等。

2 結(jié)果

2.1 A組:妊娠50 d內(nèi)，完全流產(chǎn)率95.7%，51～80 d完全流產(chǎn)率93.3%，流產(chǎn)率與妊娠天數(shù)無關(guān)(P＞0.05)見表1。

表2 妊娠天數(shù)與療效的關(guān)系(A組)(例)

2.2 B組:妊娠81～90 d完全流產(chǎn)率為96.8%，91～110 d完全流產(chǎn)率為75.9%，111～120 d完全流產(chǎn)率為72.7%。妊娠天數(shù)越少，完全流產(chǎn)率高，效果顯著(P＜0.01)。見表2。

表2 妊娠天數(shù)與療效的關(guān)系(B組)

3 討論

3.1 米非司酮是一種合成類固醇，結(jié)構(gòu)類似炔諾酮，具有抗孕酮特征，對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮競爭而與蛻膜的孕激素受體結(jié)合，從而阻斷孕酮活性而終止妊娠，同時由于妊娠蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素，促進(jìn)宮頸軟化及子宮收縮，配伍米索前列醇更加發(fā)揮前列腺素的作用。

3.2 米非司酮配伍米索前列醇對終止妊娠80 d以內(nèi)的完全流產(chǎn)率為94.9%，且使用方便，不良反應(yīng)小，痛苦小，效果滿意?？诜追撬就兔姿髑傲写纪饧雨幍郎厦姿髑傲写紝τ诮K止81～120 d以內(nèi)妊娠的藥流完全流產(chǎn)率為82.9%，其中妊娠在81～120 d的妊娠天數(shù)越小，藥流完全流產(chǎn)效果越好，可能因胎兒胎囊與母體附著性小的緣故。對于中期妊娠引產(chǎn)者，與傳統(tǒng)的終止中期妊娠實(shí)行鉗刮術(shù)等比較，應(yīng)用此法減少了手術(shù)操作的機(jī)會，痛苦小，且感染和子宮穿孔等并發(fā)癥少;即使引產(chǎn)未成功再行鉗刮術(shù)，宮頸軟化好，宮頸擴(kuò)張容易或不用擴(kuò)張，減少了鉗刮手術(shù)操作的困難;同時由于藥物的子宮收縮作用，還能減少流產(chǎn)后的陰道流血量。

3.3 失敗原因 有些原因尚待探索，分析原因可能與下列因素有關(guān):①個體差異，對于某些人來說藥物用量不足或維持時間不夠，不能有效的拮抗靶器官(宮內(nèi)膜)孕激素受體的作用，導(dǎo)致內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生不足，子宮對外源性前列腺素敏感性降低，使子宮收縮強(qiáng)度不夠;②子宮因素分析同國內(nèi)報導(dǎo)原因相近，藥流時子宮平滑肌較強(qiáng)收縮，宮頸內(nèi)口及峽部應(yīng)同步放松，妊娠產(chǎn)物才能順利排出，如峽部不放松，內(nèi)口緊閉，都會使胎囊在峽部滯留;③子宮解剖上異常，如子宮過度前后傾屈，炎性反應(yīng)或手術(shù)造成的宮頸管盲端形成，或?qū)m頸先天發(fā)育不良致彈性差，均會給胎囊排出造成障礙;④大月份的可能由于觀察時間不夠等。

總之，口服米非司酮配伍米索前列醇方案進(jìn)行藥流對于妊娠80 d以內(nèi)的使用方便、安全、效果好值得大力推廣。對于妊娠81～120 d的可能由于病例少，豈今為止尚未出現(xiàn)宮頸裂傷，胎盤早剝，強(qiáng)直宮縮及大流血等并發(fā)癥，值得更深一步探討。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1997:386.

［2］徐庸定.人類生育控制的新方法-抗孕激素抗孕藥RU486.國外醫(yī)學(xué)計劃生育分冊，1986，4:218.

［3］段云葵，閻素文，殷霞，等.藥物流產(chǎn)胎囊滯留機(jī)理探討與臨床處理.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1996，(12)5:309.