張海霞,袁占奎,夏兆飛

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院,北京海淀100193)

貓肝脂沉積癥(feline hepatic lipidosis,FHL),簡稱貓脂肪肝,是一種常見的、致命性的膽汁淤積綜合征[1]。任何年齡的貓均可發(fā)病,常見于中年貓;肥胖貓多發(fā);雌性發(fā)病率高于雄性;繼發(fā)性的多于原發(fā)性的。繼發(fā)性FHL常與其他肝臟疾病、糖尿病、腫瘤、腹膜炎等疾病有關(guān)。

1 發(fā)病機(jī)理

目前,FHL的發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚,比較清楚的是由于外周脂肪動員、肝臟利用脂肪酸提供能量和肝臟內(nèi)甘油三酯擴(kuò)散之間的不平衡所致[1]。(1)體內(nèi)能量和蛋白質(zhì)代謝異常,會導(dǎo)致甘油三酯在肝臟內(nèi)積聚。蛋白質(zhì)攝入不足,導(dǎo)致極低密度脂蛋白(VLDL)不足,從而致使甘油三酯由肝內(nèi)向肝外轉(zhuǎn)移受阻;肉毒堿攝入不足也致使脂肪酸β-氧化受阻。(2)甲硫氨酸經(jīng)腺苷化轉(zhuǎn)變成S-腺苷甲硫氨酸(SAMe),SAMe在轉(zhuǎn)硫基作用下為生理性巰基化合物(如牛磺酸、谷胱甘肽、CoA等)提供前體,谷胱甘肽(GSH)的主要功能是保護(hù)含有功能巰基的酶和蛋白質(zhì)不易被氧化,保持紅細(xì)胞膜的完整性,消除過氧化物和自由基對細(xì)胞的損害作用。GSH缺乏時,不能阻止氧化性損傷,會造成溶血性貧血。(3)相對于其他動物來說,貓需要大量的B族維生素。維生素B12的缺乏會使GSH加速降低。慢性厭食、長期嘔吐、蛋白質(zhì)供應(yīng)不足都可能導(dǎo)致維生素B1缺乏,從而出現(xiàn)虛弱、昏睡、意識淡漠及神經(jīng)癥狀(頭或頸前曲、姿勢異常、瞳孔散大無應(yīng)答)。

2 病史與臨床癥狀

患貓常為肥胖的家養(yǎng)貓,由于外界環(huán)境的應(yīng)激(如更換貓糧、家里來了新的寵物、主人出差等)或其他疾病引起不食[2],迅速消瘦。常見的臨床癥狀是長期厭食,消瘦,黃疸,嘔吐,腹瀉,流涎,沉郁,脫水等。

3 特殊檢查

3.1 血常規(guī)檢查 初期檢查可見紅細(xì)胞(RBC)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血紅蛋白(HGB)指標(biāo)都比較高,通常由機(jī)體脫水引起。隨著病情的發(fā)展,RBC、HCT、HGB指標(biāo)呈逐漸下降趨勢,多由溶血性貧血引起,血涂片檢查可見海因茨小體。

3.2 生化檢查 通常ALT(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、AST(天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶)、ALP(堿性磷酸酶)、膽紅素會升高,白蛋白可能降低,若GGT(γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)同時升高,則應(yīng)考慮其他疾病(如膽管性肝炎)。

3.3 B超檢查 肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)強(qiáng)回聲區(qū),呈彌漫性點(diǎn)狀,應(yīng)與鐮狀韌帶的回聲區(qū)相區(qū)別。

3.4 肝組織活檢 肝組織活檢是一種侵入式的檢查手段。FHL患貓的狀況一般都很危險(xiǎn),不能承受麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),而肝組織活檢采樣或手術(shù)采樣都需要患貓完全鎮(zhèn)靜。同時,患貓一般會出現(xiàn)凝血不良,活檢造成的出血無法控制。因此,一般情況下不建議采用肝組織活檢,只有在治療一段時間后而仍未見效的病例,才考慮此種方法。

結(jié)合病史、臨床癥狀及特殊檢查的結(jié)果,即可做出初步診斷。

4 治療和預(yù)后

4.1 營養(yǎng)是治療和預(yù)防FHL的基礎(chǔ),針對患貓厭食的情況,必須進(jìn)行插管強(qiáng)飼,可采用鼻飼管(5～8 Fr)、食道飼管(10～12 Fr)、胃飼管(＞12 Fr)等方法給予營養(yǎng)支持。插管后,必須拍攝X線片確定插管的位置,插管的遠(yuǎn)端應(yīng)位于賁門前方、心基部后上方[1]。貓所需營養(yǎng)成分與人和犬不同(見表1)。目前有商品化貓糧可供使用(如Hill′s公司生產(chǎn)的a/d罐頭),同時可加入其他高蛋白食物。患貓每天所需的能量約為60～80 kcal/kg·d,也可根據(jù)公式:維持能量需求量(kcal)=1.4×[30×體重(kg)+70]來計(jì)算[2]。重飼第一天應(yīng)飼喂所需能量的1/4～1/3,然后逐漸加量,3～4 d后給予全部所需能量,每天的所需能量應(yīng)分為4～6次給予,可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。飼喂前后,應(yīng)用5～10 mL溫水沖洗管腔。

表1 人、犬、貓所需的營養(yǎng)成分比例

4.2 由于貓長期不進(jìn)食,插管飼喂后會引起重飼現(xiàn)象(refeeding phenomenon),即長期不食后,突然飼喂導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂,出現(xiàn)嚴(yán)重的低血鉀、低血磷、低血鎂現(xiàn)象,對患貓來說有致命性的危害[1,3]。因此,重飼一周內(nèi),必須嚴(yán)密監(jiān)控血清離子的變化,及時給予補(bǔ)充,待 K+、P、Mg水平穩(wěn)定后,可延長監(jiān)控時間。低血鉀一般可引起神經(jīng)肌肉癥狀(如骨骼肌虛弱、心律不齊)、虛弱、厭食、嘔吐、消化道弛緩、頸前曲等,嚴(yán)重者可致死亡。低血鉀的補(bǔ)充應(yīng)嚴(yán)格按照參照標(biāo)準(zhǔn),輸液速度必須低于0.5 mEq/kg·h。磷參與細(xì)胞膜、核酸、核蛋白的合成,是ATP、2,3-DPG和CK的重要組成成分。低血磷會導(dǎo)致紅細(xì)胞膜破裂,造成溶血;致使骨骼肌功能受損,出現(xiàn)虛弱、嘔吐、胃弛緩、血小板功能異常而引起凝血障礙。低血鎂與膽管性肝炎、敗血病、腸炎、急性胰腺炎等有關(guān),具體機(jī)制尚不清楚,嚴(yán)重的低血鎂可造成補(bǔ)鉀無效。

4.3 患貓很可能會出現(xiàn)凝血功能障礙。一般應(yīng)在確診后48 h內(nèi),每間隔12 h給予1次維生素K1(1.0 mg/kg體重,皮下或肌肉注射),連用2～3次即可,以減少侵入性操作(如插管和肝組織活檢等)所造成的危害。嚴(yán)禁長期給予維生素K1,因?yàn)榫S生素K1具有氧化作用,會加重溶血性貧血。維生素E補(bǔ)充量為:10 IU/kg·d,口服,直到康復(fù);維生素B1:100 mg,口服,禁止皮下或肌肉注射;維生素B12:第1天按0.5～1.0 mg的劑量給予,根據(jù)其濃度,每隔一周或兩周重復(fù)給予,直到測定值在正常范圍內(nèi)。還可以同時給予復(fù)合維生素B。筆者在同時使用這些維生素進(jìn)行治療時,發(fā)現(xiàn)ALT、AST升高,停用藥物后則下降,可能與藥物佐劑有關(guān)。SAMe:30～60 mg/kg,目前可用的藥品有寵物專用的恩妥尼片,以及人用的注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸。治療過程中,應(yīng)同時使用抗生素,防止繼發(fā)感染。

4.4 電解質(zhì)紊亂、插管并發(fā)癥、潛在疾病(腸炎、胰腺炎)都可以引發(fā)嘔吐,反復(fù)嘔吐可使用胃復(fù)安:0.2～0.5 mg/kg·SC(飼喂前 0.5 h,每日 3次)或0.01～0.02 mg/kg·h(恒定速率輸注);布托菲諾:0.1 mg/kg·q 12 h;奧坦西隆:0.1～0.2 mg/kg·q 6～12 h?；钾埦窈棉D(zhuǎn)后,可讓其適當(dāng)運(yùn)動,有助于減輕嘔吐。

4.5 治療過程中禁止輸注葡萄糖、乳酸林格氏液[4],禁止使用食欲促進(jìn)劑:安定、賽庚啶、氯硝西泮;禁止使用丙泊酚、依托米酯、四環(huán)素類藥物、抗膽堿藥(阿托品、甘羅溴胺)、苯衍生物、以丙二醇作為防腐劑的食物[1]。這些藥物都會造成肝臟進(jìn)一步損傷。

4.6 出現(xiàn)厭食的貓,應(yīng)盡早插管進(jìn)行強(qiáng)飼,長期經(jīng)口強(qiáng)飼,會造成貓對食物的反感,造成其康復(fù)后仍不愿意主動進(jìn)食。膽紅素的逐漸下降是FH L好轉(zhuǎn)的一個重要指標(biāo),治療最初的7～10 d總膽紅素下降50%的貓,預(yù)后良好。肥胖是FHL的一個危險(xiǎn)因子,因此,主人應(yīng)注意控制貓的體重。治愈的貓,沒有復(fù)發(fā)的傾向性。

[1]Sharon A Center.Feline Hepatic Lipidosis[J].Vet Clinical Small Animal,2005,35:225-269.

[2]Richard W Nelson,C Guillermo Couto.Small Animal Internal Medicine[M].3rd ed.Mosby,2003.

[3]Larry P Tilley,Francies W K,Smith Jr.The 5-Minute Veterinary Consult:Canine and Feline[M].3rd ed.Lippincott Williams&Wilkins,2004.

[4]Stephen J Ettinger,Edward C Feldman.Textbook of Veterinary Internal Medicine:diseases of the dog and cat[M].6th ed.Philadelphia:W B Saunders Company,2005.