陳青華，陳麗娟

（1.浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院藥劑科，浙江 臺(tái)州 318000； 2.浙江省臺(tái)州醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 317000）

心力衰竭（心衰）是各種病因所致的心臟疾病的終末階段，是由于心臟的器質(zhì)性或功能性疾病損害了心室的充盈或射血能力而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征，患病率和病死率高、預(yù)后差[1]。從單病種的經(jīng)濟(jì)性核算，心衰也是最大的單病種醫(yī)療開(kāi)支之一。筆者探討了心衰的治療效果與治療的經(jīng)濟(jì)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

一般資料：選擇我院2007年1月至2009年6月的住院患者55例，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）小于35%，且均為以藥物治療為主的非瓣膜病性重癥心力衰竭患者，均符合紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)。55例患者中，男32例，女22例；年齡8～84歲，平均（56±1.2）歲；擴(kuò)張型心肌病31例，缺血性心肌病24例。所有患者均為首次住院，且住院時(shí)間至少為2周，其中超過(guò)2周者29例，超過(guò)4周者26例；門診隨訪均超過(guò)半年。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：主要條件包括陣發(fā)性夜間呼吸困難，和（或）睡眠中憋醒；頸靜脈怒張或搏動(dòng)增強(qiáng)；肺部羅音和（或）呼吸音減弱（尤其雙肺底）；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；非洋地黃所致交替脈；頸靜脈壓升高大于15 cm H2O；循環(huán)時(shí)間大于25 s；X線胸片中、上肺野紋理增粗或見(jiàn)到Kerley B線，肝頸返流征陽(yáng)性。次要條件包括踝部水腫和（或）尿量減少而體重增加；無(wú)上呼吸道感染的夜間咳嗽；勞力性呼吸困難；淤血性肝腫大，有時(shí)表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛或不適；胸腔積液；肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動(dòng)過(guò)速（心率不低于120次/min）；按心力衰竭治療5 d內(nèi)體重減少大于4.5 kg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全；高血鉀；不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死2個(gè)月內(nèi)；未控制的心律失常；未糾正的瓣膜性心臟病；反復(fù)發(fā)作的阻塞性肺部疾??；基礎(chǔ)心率小于60次/min，收縮壓小于85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥、類固醇激素；妊娠或哺乳期婦女；無(wú)法合作者。

1.2 治療方法

所有患者住院后進(jìn)行監(jiān)護(hù)，臥床休息、限鹽、吸氧，并及時(shí)完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查（包括常規(guī)化驗(yàn)、心臟彩超、生化檢查及X線攝片）以評(píng)估患者心功能、肝腎功能及水電解質(zhì)狀態(tài)。一般在病因治療的基礎(chǔ)上給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃類正性肌力藥物（強(qiáng)心劑西地蘭）、抗心律失常藥（利多卡因、心律平等）和醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯），適時(shí)加用β受體阻滯劑（BB）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），并隨時(shí)根據(jù)病情變化和患者的個(gè)體差異調(diào)整用藥及藥物劑量。通常情況下BB，ACEI或ARB等可以增加到患者可耐受的最大劑量或經(jīng)循證醫(yī)學(xué)中確定的靶劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后對(duì)所有患者進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，作NYHA心功能分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、LVEF。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心功能改善2級(jí)或以上；有效：心衰癥狀及體征減輕，心功能改善1級(jí)；無(wú)效：心功能改善不足1級(jí)或癥狀及體征無(wú)改善，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所涉及數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床療效：55例患者中，治療后顯效31例，有效21例，無(wú)效3例，總有效率為94.55%；治療3周出院者26例，治療4周出院者38例。

治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較：結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（n=55）

住院費(fèi)用：結(jié)果見(jiàn)表2?；颊咦≡汉蟮?周所花費(fèi)用最多，隨著病情的穩(wěn)定及控制，醫(yī)療費(fèi)用逐漸下降。住院期間不同時(shí)期的人均日費(fèi)用比較有極顯著性差異（P＜0.01）。

表2 住院不同時(shí)期的醫(yī)療費(fèi)用

3 討論

目前主要采用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和強(qiáng)心藥物等治療心衰，但由于患者用藥復(fù)雜，藥物之間相互作用發(fā)生率較高，因此臨證時(shí)應(yīng)該根據(jù)不同患者實(shí)施個(gè)體化治療與監(jiān)測(cè)[3]。同時(shí)，必須注意不同藥物間的相互作用，充分利用有益的相互作用，減少或避免不良的相互作用。住院第1周由于要進(jìn)行各項(xiàng)理化檢查，故醫(yī)療開(kāi)支較高。在這一階段，目前國(guó)內(nèi)主要以地高辛、卡托普利、美托洛爾、螺內(nèi)酯及呋塞米或雙氫氯噻嗪等經(jīng)濟(jì)性較好的藥物治療心衰。住院初期，由于患者病情較重且不穩(wěn)定，此時(shí)首先應(yīng)穩(wěn)定血壓，增加腎臟灌注壓，強(qiáng)化利尿（包括螺內(nèi)酯）及正確應(yīng)用正性肌力藥物，待病情相對(duì)好轉(zhuǎn)或平穩(wěn)后從小劑量開(kāi)始加用BB及ACEI，并根據(jù)病情變化3～6 d加量1次，直至靶劑量。隨著病情的緩解與穩(wěn)定，各項(xiàng)理化檢查費(fèi)用減少，患者住院期間的主要費(fèi)用為住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及藥費(fèi)，而藥費(fèi)所占比例較小[4]。

總之，應(yīng)在心衰基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況（包括經(jīng)濟(jì)情況、病情）合理地應(yīng)用適量的ARB，BB或ACEI及醛固酮拮抗劑，既可增加患者的長(zhǎng)期用藥依從性，又可改善其生活質(zhì)量及預(yù)后。

[1]錢志賢，傅國(guó)勝.普伐他汀對(duì)慢性心力衰竭患者血漿腦鈉素水平及心功能的影響[J]. 臨床心血管病雜志，2007，23（8）：588.

[2]Roger VL，Weston SA，Redfield MM，et al.Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population[J].JAMA，2004，292：344-350.

[3]牛杏果.慢性心力衰竭心肌重塑機(jī)制及干預(yù)治療[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2005，26（3）：281.

[4]朱耀輝，鄔啟瓊.小劑量螺內(nèi)酯治療56例慢性心力衰竭的臨床觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（13）：1 653-1 654.