程正文，楊秀云

（1.浙江省臨海市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 317000； 2.浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318050）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指上氣道塌陷堵塞引起的呼吸暫停和通氣不足。有數(shù)據(jù)表明，其與代謝綜合征（MS）的各種主要表現(xiàn)如肥胖、高血壓、高血糖、脂代謝異常等有密切關(guān)系。由于胰島素抵抗（IR）被認(rèn)為是MS的重要發(fā)病機(jī)制[1]，而抵抗素作為脂肪細(xì)胞分泌的一種重要激素，可以從不同層次、不同環(huán)節(jié)影響胰島素的作用。本研究旨在了解OSAHS患者體內(nèi)抵抗素水平的變化趨勢(shì)與IR的關(guān)系，同時(shí)明確其是否以及怎樣影響了機(jī)體的糖、脂代謝，進(jìn)而參與OSAHS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程的。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選擇2006年10月至2007年8月期間在我院呼吸科睡眠監(jiān)測(cè)中心接受多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)（PSG）者，排除慢性炎癥性疾病、心力衰竭（美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)不低于Ⅱ級(jí)）、糖尿病、惡性腫瘤、甲狀腺功能不全、長(zhǎng)期禁食、近期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素和性激素、不能配合或不愿配合檢查者，共160例。以《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）》[2]為OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)；以我國(guó)2003年4月衛(wèi)生部疾病控制司公布的《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試用）》為肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)；以2002年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療專家組第三次指南[3]及2003年4月衛(wèi)生部疾病控制司所公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)為MS診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和體重指數(shù)（BMI）將研究對(duì)象分為2組，即觀察組80例，平均年齡（43.60±12.71）歲，平均BMI（28.26±3.20）kg/m2；對(duì)照組80例，為同期門診就診者，無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病，經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)未達(dá)到OSAHS診斷者，平均年齡為（42.94±15.05）歲，平均 BMI為（26.92±3.08）kg/m2。兩組間年齡及 BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另將觀察組分為OSAHS肥胖組（45例，均有不同程度夜間睡眠打鼾、呼吸暫停及白天嗜睡病史，AHI不小于 5次/h，BMI不小于28 kg/m2）和 OSAHS非肥胖組（35例，AHI不小于5次/h，BMI小于28 kg/m2），同時(shí)據(jù)AHI將OSAHS分為輕度（25 例）、中度（25 例）和重度（30 例）3 個(gè)亞組。

1.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

睡眠呼吸檢測(cè)：保證患者在安靜、舒適的狀態(tài)下，在睡眠呼吸監(jiān)測(cè)室內(nèi)應(yīng)用美國(guó)Monet公司32導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行夜間至少7 h的睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)同步描記腦電圖、心電圖、下頜頦肌電圖、眼電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)和血氧飽和度（通過(guò)光電轉(zhuǎn)換探頭檢測(cè)指脈氧）、鼾聲、體位。所有數(shù)據(jù)自動(dòng)記錄、存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)內(nèi)，次晨監(jiān)測(cè)結(jié)束后，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析、統(tǒng)計(jì)，最后監(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)人工判讀校正后得出。

體格指標(biāo)收集：測(cè)量身高（研究對(duì)象脫鞋，保持垂直站立位，兩眼平視前方，測(cè)量值精確到0.01 m）、體重（研究對(duì)象脫去外套、鞋子，測(cè)量值精確到0.1 kg），BMI=體重/身高2。

血標(biāo)本收集及處理：所有研究對(duì)象均過(guò)夜禁食12 h，次晨監(jiān)測(cè)結(jié)束后空腹采取肘靜脈血3 mL，以2 000 r/min離心15 min，提取血清，置-70℃冰箱保存。所有標(biāo)本測(cè)定前2 h置室溫復(fù)溶。血液標(biāo)本均無(wú)溶血（試管內(nèi)血液標(biāo)本渾濁，靜置后有細(xì)胞沉淀的為無(wú)溶血；試管內(nèi)血液標(biāo)本紅色透明，靜置后有少量細(xì)胞沉淀的為不完全溶血；試管內(nèi)血液標(biāo)本紅色透明，靜置后無(wú)細(xì)胞沉淀的為完全溶血）。血清標(biāo)本清澈透明，懸浮物離心去除。標(biāo)本解凍次數(shù)不大于2次。

其他：采用全自動(dòng)生化分析儀于次日測(cè)定空腹甘油三酯（TG）、空腹血糖（FPG）。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清抵抗素水平，試劑盒由美國(guó)ADL公司提供。IR指數(shù)采用HOMA-IR公式[4]計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組有關(guān)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果見表1?？梢?，血清抵抗素水平肥胖人群較非肥胖人群、觀察組較對(duì)照組均明顯增高（P＜0.05）；簡(jiǎn)單相關(guān)分析（Spear相關(guān)分析）和多元逐步回歸分析結(jié)果表明，觀察組血清抵抗素水平與 HOMA-IR（r=0.561 或 0.476，P ＜ 0.05）、TG（r=0.367或0.287，P＜0.05）、BMI（r=0.510或0.274，P＜0.05）具有正相關(guān)性，與 LSaO2呈負(fù)相關(guān)（r=-0.521，P＜0.05）。FPG 和TG觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組有關(guān)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較

對(duì)照組患MS者13例（16.25%），觀察組共49例（61.25%），包括輕度OSAHS組8例（32.00%），中度OSAHS組13例（52.00%），重度OSAHS組28例（93.33%）。觀察組及各亞組中MS的患病率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組各亞組間MS的患病率也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），顯示MS患病率與OSAHS嚴(yán)重程度一致。

3 討論

OSAHS是指由于睡眠時(shí)上氣道阻塞，呼吸時(shí)上氣道阻力增加，使呼吸淺慢或暫停而引起的反復(fù)發(fā)作的低氧、高碳酸血癥和酸血癥，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前認(rèn)為，在OSAHS發(fā)病機(jī)制中肥胖占有重要地位，兩者相互影響，互為因果。一方面，OSAHS患者長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)，影響了機(jī)體的脂肪代謝及下丘腦的攝食中樞，且OSAHS患者常常引起IR[5]，使血糖水平增高，脂肪合成增加，易造成肥胖；另一方面，肥胖患者頸部脂肪沉積增加，喉部軟組織皺褶增多，上氣道狹窄，頸圍的肥胖者腭咽腔更易塌陷，其在睡眠過(guò)程中氣道趨于閉合，易發(fā)生呼吸暫停。胸腹部脂肪較多時(shí)，胸壁增厚，膈抬高，呼氣困難，胸廓順應(yīng)性下降。因此，肥胖患者通常合并肺泡低通氣綜合征。夜間嚴(yán)重的打鼾和呼吸暫停對(duì)咽部聲門或喉部受體的反復(fù)刺激，啟動(dòng)神經(jīng)反射弧，引起支氣管痙攣。嚴(yán)重肥胖患者常在睡眠中悶醒，甚至需半臥位或坐位才能入睡。大量臨床和流行病學(xué)資料證實(shí)，肥胖為導(dǎo)致OSAHS的重要危險(xiǎn)因子之一[6]。OSAHS患者體重減輕后的睡眠呼吸紊亂、低氧血癥、睡眠片段化及白天嗜睡癥狀均有不同程度地改善[7]。研究發(fā)現(xiàn)，在肥胖患者中OSAHS的發(fā)病率達(dá)到了40%以上，OSAHS患者中肥胖癥的發(fā)生率達(dá)到了75.2%，大大超過(guò)了正常人群[8]，且肥胖的OSAHS患者體重較非OSAHS的單純肥胖患者更易進(jìn)一步增加[9]。

睡眠呼吸紊亂可以引起胰島素及胰島素樣生長(zhǎng)因子等代謝調(diào)節(jié)激素分泌異常。曾有研究認(rèn)為，睡眠呼吸紊亂是引起IR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。OSAHS患者長(zhǎng)期反復(fù)缺氧造成交感神經(jīng)活性增高、應(yīng)激激素的分泌增加以及葡萄糖代謝異常，可能加劇肥胖并進(jìn)一步加重IR，而IR使脂肪合成增加和選擇性在上氣道局部沉積，導(dǎo)致睡眠時(shí)氣道塌陷甚至閉塞，是促進(jìn)OSAHS的發(fā)生、發(fā)展的重要原因。由本研究可知，肥胖人群的FPG水平也較對(duì)照組明顯升高。故抵抗素很可能是聯(lián)系肥胖與MS一種重要的媒介物，與糖、脂代謝紊亂聯(lián)系密切。

抵抗素是新近發(fā)現(xiàn)的一種由脂肪細(xì)胞特異性分泌的多肽，因其與IR有關(guān)而被命名為抵抗素，因此被認(rèn)為是脂肪組織生成的負(fù)反饋調(diào)節(jié)因子[11]。Morash等[12]研究發(fā)現(xiàn)，抵抗素在小鼠的腦（下丘腦和皮層）和垂體中也有表達(dá)，因下丘腦是飲食調(diào)節(jié)的中樞，故抵抗素參與了下丘腦的飲食調(diào)節(jié)，影響了肥胖的發(fā)生。除了肥胖，OSAHS本身也是引起抵抗素水平升高的原因。OSAHS患者由于反復(fù)的夜間缺氧，影響了機(jī)體的攝食中樞、脂肪能量代謝以及內(nèi)分泌代謝，直接刺激了體內(nèi)某些脂肪細(xì)胞因子的分泌（如抵抗素），影響了食欲及攝食中樞，導(dǎo)致糖代謝紊亂、脂肪組織合成增加、體內(nèi)抵抗素水平分泌的增加。睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)作的低氧血癥引起夜間交感神經(jīng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮性增高，使機(jī)體釋放較多的兒茶酚胺，過(guò)度分泌的兒茶酚胺可通過(guò)糖原分解、糖異生及胰高血糖素的作用等途徑導(dǎo)致IR，從而使抵抗素水平升高。同時(shí)，夜間交感神經(jīng)興奮性增高還可以刺激脂肪分解、游離脂肪酸增多，進(jìn)而促進(jìn)IR的發(fā)生。OSAHS患者體內(nèi)存在全身或者局部激烈的炎癥反應(yīng)，這些炎癥反應(yīng)可以刺激抵抗素的直接分泌。

由本試驗(yàn)結(jié)果可知，血清抵抗素水平越高，睡眠紊亂及低氧血癥指標(biāo)越差；OSAHS病情越重，發(fā)生并發(fā)癥的概率越大。但由于筆者選擇的指標(biāo)有限，不能完全概括OSAHS患者的其他各項(xiàng)指標(biāo)（例如睡眠結(jié)構(gòu)及睡眠效率等），因此血清抵抗素水平是否可以作為OSAHS患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)仍待進(jìn)一步研究。

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