王其林 溫雅麗 鄧建軍 崔成宏

嚴(yán)重膿毒癥患者由于機(jī)體中各種炎癥因子的釋放，產(chǎn)生過度的全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)機(jī)體糖代謝改變，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性高血糖在ICU的危重病人中非常普遍，現(xiàn)在越來越多的證據(jù)表明高血糖會(huì)直接增加危重病人的死亡率[1]。血必凈注射液有著拮抗內(nèi)毒素、拮抗炎癥介質(zhì)、改善免疫功能及保護(hù)組織細(xì)胞等功能而廣泛應(yīng)用于膿毒癥、多臟器功能不全的防治。本研究探討血必凈注射液在膿毒癥患者應(yīng)激性高血糖控制中的影響作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月～2008年1月，我院ICU收治的膿毒癥患者42例進(jìn)入本研究。所有病例必須同時(shí)符合以下2個(gè)條件：①符合2001年國際膿毒癥定義會(huì)議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②發(fā)生應(yīng)激性高血糖(空腹血糖＞7.1mmol/L)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病、其他引起血糖升高的慢性疾病及長期使用皮質(zhì)激素者。入選病例采用隨機(jī)配對(duì)原則分為研究組和對(duì)照組，每組21例。兩組患者一般資料見表1，兩組各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入ICU后均給予積極處理原發(fā)病、抗感染、強(qiáng)化胰島素治療、積極循環(huán)、呼吸等各臟器功能支持。強(qiáng)化胰島素治療方案:當(dāng)空腹血糖＞7.1mmol/L時(shí)及時(shí)應(yīng)用微量泵泵入胰島素，起始速度為1～2U/h，每1～2h監(jiān)測(cè)血糖，12～24h內(nèi)使血糖達(dá)到4.4～7.1mmol/L，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量及監(jiān)測(cè)次數(shù)。研究組在入ICU后即給予血必凈注射液50ml入0.9%氯化鈉100ml靜滴，2次/d，連用5～7d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者入ICU后1～7d平均血糖值、每日胰島素用量及7d胰島素的總用量，入ICU第1天，第4天，第7天C反應(yīng)蛋白值(CRP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，對(duì)不同治療時(shí)間取得的數(shù)據(jù)以時(shí)間為變量行單因素方差分析，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入院治療1～7d內(nèi)血糖均嚴(yán)格控制于正常水平，但是,研究組胰島素用量較對(duì)照組明顯減少，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表2。入ICU治療4d后，兩組的血清CRP值明顯降低，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表3。入選第1天血清CRP水平明顯升高，與血糖水平呈正相關(guān)(r=0.512,P=0.009)，組內(nèi)比較有顯著意義，也較對(duì)照組有明顯下降趨勢(shì)。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者胰島素、葡萄糖用量與血糖控制水平(±s)

表2 兩組患者胰島素、葡萄糖用量與血糖控制水平(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 總計(jì)研究組 胰島素 31.3±11.4* 32.2±12.3* 28.5±14.5* 18.6±17.6* 26.6±15.6* 34.6±17.2* 36.5±16.2* 226±102*(n=21) (U)血糖 5.9±1.1 5.1±1.2 4.6±1.2 3.9±1.4 4.2±1.5 5.2±1.3 4.4±1.2(mmol/L)對(duì)照組 胰島素 44.3±12.3 48.2±14.6 39.5±19.2 27.6±16.8 36.4±17.9 45.7±15.6 48.5±21.4 308±114(n=21) (U)血糖 5.5±1.2 6.0±1.1 4.4±1.0 5.3±1.2 3.9±1.1 4.4±1.7 5.1±1.5(mmol/L)

表3 兩組患者CRP情況(mg/L)

3 討論

目前研究表明，膿毒癥患者出現(xiàn)的高血糖是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，高血糖加劇炎癥反應(yīng)程度，介導(dǎo)內(nèi)皮損傷；高血糖削弱宿主的防御反應(yīng)、降低多形核白細(xì)胞動(dòng)員、趨化和吞噬活性；高血糖刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，內(nèi)皮細(xì)胞過度活化導(dǎo)致微血管收縮、血流淤滯、組織缺氧和器官功能受損[5]。高血糖影響重要臟器和免疫系統(tǒng)正常功能，應(yīng)激性高血糖如未予控制，容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如水電解質(zhì)紊亂，加重感染和增加臟器功能衰竭的發(fā)生率[5]。在一項(xiàng)多變量回歸分析研究中，發(fā)現(xiàn)每天胰島素用量和血糖水平均是危重病人病死率的獨(dú)立正性預(yù)測(cè)因子[6]。膿毒癥患者應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生主要是由于激素調(diào)節(jié)異常和細(xì)胞因子大量分泌所致，細(xì)胞因子作為全身炎癥介質(zhì)通過刺激反向調(diào)節(jié)激素的分泌和導(dǎo)致胰島素抵抗而產(chǎn)生高血糖效應(yīng)[1,7]。CRP是一種重要的急性炎癥反應(yīng)物質(zhì)，可反映細(xì)胞因子所介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)程度，對(duì)于辨別細(xì)菌感染及療效評(píng)價(jià)有較高的價(jià)值，且?guī)缀跖c炎癥程度呈正比[8]。因此，CRP既可作為膿毒癥患者的早期診斷指標(biāo)，同時(shí)又可作為療效評(píng)估、預(yù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究兩組患者強(qiáng)化胰島素治療血糖得到很好控制，及時(shí)糾正了糖代謝紊亂，改善能量代謝。作為反應(yīng)機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)，血清CRP水平在治療3d后明顯下降，證實(shí)了強(qiáng)化胰島素治療可以有效地抑制膿毒癥患者的高炎癥狀態(tài)，有利于機(jī)體正常防御系統(tǒng)的恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[1,5]。

血必凈注射液是我國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)奠基人王今達(dá)教授從活血化瘀入手，以古方血府逐瘀湯為基礎(chǔ)，反復(fù)精煉篩選出的靜脈制劑[9]，主要成分為赤芍、川芎、丹參，紅花、當(dāng)歸等。川芎可以直接改善紅細(xì)胞變形性，抑制血小板聚集，抑制TAX2的合成和釋放，促進(jìn)前列腺素(PGI2)的合成，從而調(diào)節(jié)TAX2-PGI2的平衡；川芎還可以組織缺氧時(shí)Ca2+內(nèi)流,產(chǎn)生擴(kuò)血管作用[10]。大量基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐證明[11-13]，血必凈具有強(qiáng)效抗內(nèi)毒素作用，可以有效拮抗內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控性釋放的作用，下調(diào)促炎介質(zhì)水平。臨床上已廣泛用于治療急性危重病，如膿毒癥及多臟器衰竭，臨床療效滿意。本研究結(jié)果顯示，在綜合治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液治療膿毒癥，有助于減輕炎癥反應(yīng)，明顯減少胰島素用量，能更有效地控制血糖，對(duì)控制應(yīng)激性高血糖有顯著療效。

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