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        不同術(shù)式剖宮產(chǎn)再次剖宮產(chǎn)術(shù)中所見分析

        2010-05-31 04:27:56黃早秀
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年4期
        關(guān)鍵詞:壁層新式腹壁

        黃早秀

        近年來(lái)我院剖宮產(chǎn)率逐年上升,再次剖宮產(chǎn)的數(shù)量也隨之增多。為尋找剖宮產(chǎn)危害較小的術(shù)式,本文將通過(guò)我院再次剖宮產(chǎn)術(shù)中所見,對(duì)原剖宮產(chǎn)子宮切口的愈合及腹腔粘連等情況做臨床分析探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 資料 隨機(jī)選擇我院2000年1月~2008年12月再次剖宮產(chǎn)共600例,其中第一次剖宮產(chǎn)為新式剖宮產(chǎn)200例為研究1組,改良新式剖宮產(chǎn)200例為研究2組,改良下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)為對(duì)照組,對(duì)比三組再次剖宮產(chǎn)腹壁切口愈合情況、腹腔粘連情況、開腹時(shí)間、開腹到胎兒取出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間結(jié)束。三組產(chǎn)婦首次及再次剖宮產(chǎn)指征無(wú)顯著差異,首次剖宮產(chǎn)均為甲級(jí)愈合,三組產(chǎn)婦距上次手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)為6年,最短為1年零3個(gè)月。三組產(chǎn)婦的年齡、肥胖程度、并發(fā)癥及合并癥均無(wú)明顯差異,而且除首次剖宮產(chǎn)外無(wú)其他腹腔手術(shù)操作史。

        1.2 方法 通過(guò)三組產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)手術(shù),對(duì)比三腹壁切口愈合情況、腹腔粘連情況、開腹時(shí)間、開腹到胎兒取出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間結(jié)束。麻醉:三組產(chǎn)婦均采用連硬膜外麻醉。

        1.3 觀察指標(biāo) 記錄三組患者再次手術(shù)中腹部切口愈合及腹壁、腹腔盆腔粘連情況,并把腹部切口愈合分為3類,1類疤痕纖細(xì)(疤痕呈細(xì)線狀,或隱約可見);2類疤痕中等(疤痕介于纖細(xì)與明顯之間);3類疤痕明顯(疤痕寬而隆起,明顯可見)[1]。盆腹腔粘連分為4類[1];其1類無(wú)粘連;2類輕度粘連(腹壁與腹腔粘連,腹腔與子宮粘連,部分大網(wǎng)膜與子宮粘連);3~4類重度粘連(包括膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮體廣泛粘連,膀胱與子宮嚴(yán)重粘連,更有甚者腹腔封閉無(wú)法進(jìn)入腹腔,分離困難,出血多。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料采用x2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)。

        2 結(jié)果

        2.1 三組產(chǎn)婦腹壁切口愈合情況比較得出兩組研究組1類切口明顯多于對(duì)照組,有顯著差異,而兩研究組比較無(wú)差異。見表1。

        2.2 三組產(chǎn)婦腹壁粘連與腹腔粘連情況比較得出新式剖產(chǎn)腹壁層次不清粘連緊密,盆腹腔粘連,而研究2組與對(duì)照組無(wú)明顯差異。研究組1與研究組2及對(duì)照組有顯著差異。見表2。

        2.3 三組開腹時(shí)間,開腹到胎兒取出時(shí)間,手術(shù)結(jié)束時(shí)間比較見表3。

        從表中可看出研究組1中三組時(shí)間明顯長(zhǎng)于研究組2及對(duì)照組,有顯著差異,而研究組2與對(duì)照組比較無(wú)差異。

        3 討論

        自1996年以色列Stark醫(yī)生來(lái)我國(guó)介紹了The Misgar Lacdach Meihod剖宮產(chǎn)術(shù),即新式剖宮產(chǎn)術(shù),采用了Joel-Cohen切口,對(duì)皮下脂肪采取撕拉方法,使行走在其中的血管、神經(jīng)借助本身的彈性完整地保留下來(lái),特別是保留切口兩側(cè)粗大的腹壁淺靜脈,減少了術(shù)中出血,縮短了開腹到胎兒取出時(shí)間[2]。與經(jīng)典子宮下段剖宮產(chǎn)的主要不同點(diǎn)是:(1)打開子宮下段腹膜后未下推膀胱;(2)子宮肌層采用一層連續(xù)縫合;(3)不縫合臟、壁層腹膜[3]。由于手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快,此種術(shù)式很快在全國(guó)得到推廣,但當(dāng)時(shí)對(duì)不縫合壁層腹膜是否引起腹腔粘連及腹壁疝存有一定的顧慮。

        表1 切口愈合情況(n)

        表2 腹壁粘連與腹腔粘連情況比較

        表3 三組開腹時(shí)間,開腹到胎兒取出時(shí)間,手術(shù)結(jié)束時(shí)間(min)

        近10年來(lái),各地有關(guān)報(bào)道均提示新式剖宮產(chǎn)中不縫合壁層腹膜較縫合壁層腹膜粘連少,而本研究提示新式剖宮產(chǎn)不縫合壁層腹膜再次開腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連發(fā)生率增多。郝長(zhǎng)宏等[4]報(bào)道,M-L術(shù)式盆腹腔粘連率為77.3%。本研究1組中為80%,改良新式剖宮產(chǎn)為10%,改良下腹縱切口為6%,以上數(shù)據(jù)顯示不縫臟壁層腹膜會(huì)引起粘連。本研究1組中發(fā)現(xiàn)有兩例腹直肌與膀胱,腸管粘連緊密,分離粘連時(shí)損傷膀胱或腸管,有兩例因腹腔致密粘連無(wú)法開腹改為縱切口。導(dǎo)致研究1組粘連如此嚴(yán)重可能有下列原因[5]:(1)開腹切口長(zhǎng),腹直肌分離時(shí)有不同程度的肌纖維損傷,創(chuàng)面較大;(2)是胎兒取出后腹壁松弛,腹腔相對(duì)空虛,腹壁切口呈游離狀態(tài)撕拉的切口參差不齊,加之術(shù)后患者搬動(dòng),難以保持切口對(duì)合整齊的狀態(tài);腹直肌不對(duì)合,腹膜壁層臟層不縫合,造成筋膜與腹腔相通,是造成腹壁腹腔粘連發(fā)生率高的重要原因。而改良新式剖產(chǎn)及改良下腹縱切口剖宮產(chǎn)均關(guān)閉腹膜恢復(fù)了解剖層次,使腹腔形成光滑面從而減少新鮮創(chuàng)面故粘連少。與改良新式剖宮產(chǎn)及改下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)相比,開腹時(shí)間,手術(shù)開始至取出胎兒時(shí)間,手術(shù)結(jié)束時(shí)間均較長(zhǎng),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)及改良新式剖宮產(chǎn)腹壁層次清晰,腹腔無(wú)粘連,再次剖宮產(chǎn)開腹時(shí)間相對(duì)較短,手術(shù)開始至取出胎兒的時(shí)間短。下腹縱切口剖宮產(chǎn)經(jīng)改良后不需下推膀胱,故子宮與膀胱也不引起粘連,所以手術(shù)時(shí)間短。腹壁切口愈合比較美觀是兩組研究組1類切口率高,與改良子宮下段縱切口比較有顯著差異,可能是因?yàn)橄赂箼M切口縫合后張力小,對(duì)合好。以上研究表明,不縫臟壁層腹膜粘連嚴(yán)重,給第2次剖宮產(chǎn)帶來(lái)困難,剖宮產(chǎn)術(shù)中不下推膀胱與子宮分離,減少了對(duì)膀胱及膀胱前筋膜的擾亂和損傷,為第2次剖宮產(chǎn)提供了方便,這是顯而易見的優(yōu)點(diǎn)。下腹縱切口剖宮產(chǎn)二次手術(shù)均不需剪斷腹直肌,故手術(shù)時(shí)間縮短,也減少了對(duì)腹直肌的損傷。如新式剖宮產(chǎn)術(shù)中將壁層腹膜縫合,卻阻斷了腹直肌與子宮切口的粘連,也保留了新式剖宮產(chǎn)的其他優(yōu)點(diǎn),不給再次剖宮產(chǎn)帶來(lái)困難,不失為一種好的新式剖宮產(chǎn)術(shù)。當(dāng)然,在腹壁彈性來(lái)說(shuō),下腹縱切口比橫切口好,奉勸各位同仁需行多次下腹手術(shù)還是取縱切口為好,如要行新式剖宮產(chǎn)術(shù)還是要縫合臟壁層腹膜可減少腹腔粘連,為再次下腹手術(shù)帶來(lái)方便。

        [1]李佳倪,高素清.新式剖宮產(chǎn)與盆腔粘連的探討[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(10):630.

        [2]沈紅玲,任芬若,李紅雨,等.剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)再次婦科手術(shù)影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(10):616.

        [3]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)[M].北京:北京科技出版社,1997:22,44,97.

        [4]郝長(zhǎng)宏,郭兆香,趙春榮,等.不同剖宮產(chǎn)術(shù)式盆腹腔及腹壁粘連情況對(duì)比分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(11):45-46.

        [5]周曉也,肖素梅.新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)20例分析[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(15):1555-1556.

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