葉恒君 鐘春華 周玉玲 莫麗芳 余鉆控

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中50%左右患者不存在染色體、解剖、內(nèi)分泌、自身免疫異常和生殖道感染等常見病因,臨床上稱為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexp lained RSA,URSA)。現(xiàn)國內(nèi)外多采用丈夫或無關(guān)第三者淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫治療URSA,療效較顯著。傳統(tǒng)免疫治療的方法是在孕前開始治療,封閉抗體轉(zhuǎn)陽性后再受孕。而孕后治療的療效報(bào)道甚少,本文將61例原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者分為孕前治療和孕后治療兩組,探討孕前及孕后實(shí)施免疫治療對治療效果的不同影響，治療前后運(yùn)用流式細(xì)胞儀測定患者體內(nèi)封閉抗體水平。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 全部病例來自2007年1月～2009年6月來我院治療的有2次或2次以上自然流產(chǎn)史、無活產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎史的早期流產(chǎn)患者61例,分為兩組,孕前組38例,孕后組23例,年齡22～43(29.38±3.41)歲。流產(chǎn)次數(shù)2～9(2.53±1.92)次。夫婦染色體核型分析正常;胚胎染色體核型分析正常;無生殖道畸形;內(nèi)分泌檢查正常;自身抗體檢測結(jié)果為陰性:包括抗心磷脂抗體(anticardiolip in antibodies,ACA)和抗核抗體(anti nuclear antibodies,ANA)等檢測均陰性;無弓形蟲、巨細(xì)胞病毒等感染; 運(yùn)用流式細(xì)胞儀分析提示封閉抗體缺乏[1]。

1.2 治療方法 首先排除供血者有傳染病(經(jīng)血傳播的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等疾病)。抽取供者外周靜脈血18ml,常規(guī)分離淋巴細(xì)胞,生理鹽水洗滌3次,配成淋巴細(xì)胞懸液2ml,含淋巴細(xì)胞每次免疫淋巴細(xì)胞總數(shù)為20×106～40×106。于患者前臂內(nèi)側(cè)分6點(diǎn)皮內(nèi)注射。

1.3 治療次數(shù) 孕前組為計(jì)劃妊娠前3個(gè)月開始治療,每次間隔3周,3次為一療程。第一療程結(jié)束后2周復(fù)查封閉抗體，轉(zhuǎn)陽者鼓勵(lì)患者在3個(gè)月內(nèi)妊娠,如獲妊娠則再進(jìn)行1個(gè)療程。如未妊娠則在排除不孕癥的情況下重新進(jìn)行1個(gè)療程免疫。孕后組在懷孕后5～7周即治療,每次間隔2周,免疫治療直至懷孕12～16周,B超檢查提示胎兒發(fā)育正常后停用。

1.4 實(shí)驗(yàn)檢測 治療前后,以流式細(xì)胞儀檢測患者免疫功能。檢測CD3、CD4、CD8細(xì)胞比例,計(jì)算封閉效率[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組間成功率比較應(yīng)用x2檢驗(yàn)及配對Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 孕前組患者經(jīng)免疫治療后31例妊娠成功，5例再次流產(chǎn)，有效率為83.87%；孕后組患者8例再次流產(chǎn)，有效率為75.76%；兩者比較x2=0.650，P=0.539，無顯著性差異，孕后治療對療效無顯著性影響。

2.2 兩組免疫治療前后患者體內(nèi)封閉抗體水平變化,見表1及表2。

表1 孕前組免疫治療前后封閉抗體水平比較(±s,%)

表1 孕前組免疫治療前后封閉抗體水平比較(±s,%)

?組別 例數(shù) 封閉抗體CD3 CD4 CD8治療前 26 -1.51±0.22 -1.28±0.32 -0.93±0.15治療后 26 1.03±0.37 1.02±0.15 0.75±0.13 Z值 -3.696 -2.799 -3.303 P 0.000 0.005 0.001

表2 孕后組免疫治療前后封閉抗體水平比較(±s,%)

表2 孕后組免疫治療前后封閉抗體水平比較(±s,%)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組淋巴細(xì)胞免疫治療后URSA患者體內(nèi)封閉抗體(CD3、CD4、CD8)均較治療前有明顯提高，但治療前或治療后兩組封閉抗體水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 封閉抗體與妊娠的關(guān)系 近代生殖免疫研究表明,妊娠相當(dāng)于同種異體移植,胎兒所攜帶的父系抗原刺激母體免疫系統(tǒng),產(chǎn)生免疫應(yīng)答,在母-胎免疫微環(huán)境中,有許多免疫因素參與這種免疫調(diào)節(jié)作用[2-3]。越來越多的證據(jù)提示,封閉抗體缺乏可以導(dǎo)致URSA的發(fā)生。正常生育婦女體內(nèi)存在一定水平的封閉抗體,在妊娠期間,這種抗體可以與母胎界面上來自父方的抗原相結(jié)合,而使胎兒不能被母體免疫系統(tǒng)識別,免受母體免疫系統(tǒng)的攻擊。URSA患者體內(nèi)缺乏抗配偶CD3、CD4和CD8等抗原的封閉抗體,致使母體對胚胎的免疫保護(hù)作用低于對胚胎的免疫損傷作用,胚胎最終因遭受免疫排斥而發(fā)生流產(chǎn)。

3.2 淋巴細(xì)胞免疫治療的效果 對封閉抗體缺乏的URSA患者應(yīng)用淋巴細(xì)胞免疫治療,已有較多文獻(xiàn)報(bào)道[4],其治療目的是增加URSA患者體內(nèi)封閉抗體水平,使再次妊娠得以成功。本文對71例URSA患者進(jìn)行免疫治療后,孕前組及孕后組封閉抗體水平均有了顯著提高,且治療前或治療后兩組封閉抗體水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文中兩組患者治療總有效率79.27%,與文獻(xiàn)相符[5]。升高的封閉抗體主要作用于母胎界面局部,從而發(fā)揮保護(hù)胎兒胎盤單位的作用,防止胚胎父系原被母體免疫系統(tǒng)識別和殺傷,妊娠得以維持。

3.3 目前,對URSA患者采用主動(dòng)免疫治療的有效得到了認(rèn)可[6]。但是, 其治療方案尚不統(tǒng)一, 多有利弊, 如對免疫原, 免疫治療時(shí)間, 免疫治療次數(shù)報(bào)道不一。主動(dòng)免疫治療的效果除與病因的排除有關(guān)外,還受許多因素的影響,本文只針對治療時(shí)機(jī)這一個(gè)方面探討。孕前組成功的26例中,有12例孕前孕后共治療5次,7例共治療6次,4例共治療7次，3例共治療8次;孕后組治療的23例中,7例治療3次,6例治療4次，5例治療5次。兩組比較,孕后組治療次數(shù)少于孕前組。對懷孕患者的治療,時(shí)間越早效果越好,本療法治療時(shí)間為妊娠后5～7周,治療時(shí)間距妊娠時(shí)間較短,便于治療后隨訪及妊娠的監(jiān)測,保證資料的完整性,達(dá)到了快捷、方便的目的,優(yōu)于以往妊娠前治療法，有重要的臨床意義和應(yīng)用價(jià)值。但本研究病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步總結(jié)臨床資料。

[1]孟慶勇,林萍,王鳴.反復(fù)自然流產(chǎn)患者體內(nèi)封閉抗體的流式細(xì)胞儀檢測[J].中華醫(yī)藥雜志,2003,3(1):46-48.

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[5]張世訓(xùn).注射丈夫的淋巴細(xì)胞治療原因不明的流產(chǎn)[J].中國輸血雜志,1989,2(4):169-171.

[6]Ramho rst R,A griello E.Is the paternal monouclearcells’immunizat ion a successful t reatment fo rrecurrent spontaneous abo rt ion?[J].Am J Rep rodImmuno l,2000,44(3):129.