楊建民

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可以預(yù)防和可以治療的疾病，有一些顯著的肺外效應(yīng)(即全身效應(yīng))，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常進(jìn)行性加重，與肺臟對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)；急性加重時(shí)患者來醫(yī)院就診或住院治療，而穩(wěn)定期中重度COPD的肺功能進(jìn)行性下降，嚴(yán)重影響了COPD患者的勞動(dòng)能力，增加了社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故治療的關(guān)鍵是緩解癥狀，延緩肺功能進(jìn)行性惡化，提高生活質(zhì)量。TORCH[1]研究是目前所發(fā)表的規(guī)模最大的使用沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg藥物治療COPD的前瞻性研究，研究顯示舒利迭顯著預(yù)防COPD急性加重，顯著改善COPD患者肺功能，快速、持久改善COPD患者的呼吸困難癥狀，持續(xù)改善生活質(zhì)量，降低COPD的死亡率，防止疾病的進(jìn)展，防治并發(fā)癥均實(shí)現(xiàn)了目標(biāo)。我院針對(duì)COPD患者使用沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg，從急性發(fā)作和穩(wěn)定期治療都取得了一定效果，現(xiàn)將相關(guān)資料總結(jié)如下：

1 臨床資料與方法

收集的病例從2007年12月～2008年12月來我院呼吸科就診的中重度COPD患者，包括住院病人和門診病人，從急性發(fā)作到穩(wěn)定期的過度在3個(gè)月左右，共162例病人，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)的中、重度COPD患者，第一秒用力呼氣容積用力肺活量(FEV1/FVC)FEV1%＜70%；30%＜FEV1/預(yù)計(jì)值百分比＜80%[2]，既往無支氣管哮喘病史，1個(gè)月內(nèi)無急性發(fā)作史，均已排除2周前應(yīng)用抗生素及患有自身免疫性疾病及其他肺部疾病患者。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組86例，其中男72例，女14例，年齡54～86歲，平均年齡68.2歲；對(duì)照組76例，其中男70例，女6例，年齡52～84歲，平均年齡64.2歲。兩組病例在年齡、性別、病程方面，合并癥等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療均有常規(guī)的基本用藥如茶堿緩釋膠囊，氨溴索，部分病人使用沙丁胺醇臨時(shí)霧化吸入，有冠心病，高血壓，糖尿病等合并癥的病人加用相應(yīng)的藥物治療，治療組加用沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg干粉吸入劑(葛蘭素史克)1吸，每天2次，療程3個(gè)月。

2 觀察項(xiàng)目

用藥前、治療中及療程結(jié)束后檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、肺功能測(cè)定(FEV1/FVC%,FEV1／預(yù)計(jì)值的百分比)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，X線胸片或胸透檢查，詳細(xì)觀察記錄臨床癥狀、體征變化及藥物不良反應(yīng)。用圣喬治呼吸問卷SGRQ和肺功能測(cè)定作為評(píng)價(jià)治療的效果。

3 觀察指標(biāo)

根據(jù)圣喬治呼吸疾病問卷的方法，對(duì)臨床癥狀問卷調(diào)查及體征檢查評(píng)分。0分：無咳嗽、氣促及濕 音；1分：輕度咳嗽，次數(shù)＜10次/d，勞動(dòng)后氣促，一般無濕 音；2分：中度咳嗽，次數(shù)10～20次/d，輕體力勞動(dòng)氣促，深吸氣時(shí)聞及細(xì)濕音；3分：重度咳嗽，次數(shù)＞20次/d，靜息時(shí)氣促，平靜呼吸可聞及濕音。肺功能測(cè)定：患者于第1天、2周，和3個(gè)月檢查肺功能：采用比利時(shí)麥迪肺功能分析儀，固定專人對(duì)所有患者在用藥前及用藥后2周、3個(gè)月分別觀察下列指標(biāo)：第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1/預(yù)計(jì)值%)，第1秒用力呼氣量占用力肺活量的百分比(FEV/FVC%)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SAS6.12軟件處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

肺功能變化，在觀察前治療組和對(duì)照組的FEV1/FVC%和FEV1/預(yù)計(jì)值的百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值＞0.05)，但在治療2周，治療組FEV1／預(yù)計(jì)值百分比較對(duì)照組高(P＜0.05)，而且較試驗(yàn)前均有不同程度的提高(P＜0.05)；治療組FEV1/FVC在治療2周時(shí)升高明顯P＜0.05，在治療3個(gè)月時(shí)亦有明顯的升高(P＜0.05)，與對(duì)照組比較差異具有顯著性(P＜0.05)：對(duì)照組FEV1/FVC和FEV1/預(yù)計(jì)值與試驗(yàn)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)方面：治療組8例有吸人舒利迭后口干、咽喉不適，囑其嚴(yán)格吸人后清水漱口，癥狀緩解。面部皮膚瘙癢2例次，充血發(fā)紅l例次，胃部不適6例次，有2例出現(xiàn)惡心，2例口腔白色念珠菌感染。對(duì)照組有5例出現(xiàn)胃部不適，以上不良反應(yīng)均可緩解，無因此中斷治療者。兩組均未發(fā)現(xiàn)全身嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表1。

表1 兩組病例治療組與對(duì)照組肺功能FEV1/FVC%和FEV1/預(yù)計(jì)值的百分比前后變化比較(±s)

表1 兩組病例治療組與對(duì)照組肺功能FEV1/FVC%和FEV1/預(yù)計(jì)值的百分比前后變化比較(±s)

注：與治療前比較*P＜0.05，對(duì)照組與治療前比較△P＞0.05，與對(duì)照組比較＃P＜0.05

組別 治療前FEV1/預(yù)計(jì)值 治療后FEV1/預(yù)計(jì)值 治療前FEV1/FVC% 治療后FEV1/FVC%2周 3個(gè)月 2周 3個(gè)月治療組(n=86) 52.3±13.4 58.6±13.4*＃ 60.5±15.3*＃ 61.3±15.3 64.3±11.8*＃ 66.3±17.3*＃對(duì)照組(n=76) 53.1±15.3 54.5±15.3△ 56.5±15.3△ 62.1±12.6 61.9±14.2△ 62.6±10.4△

兩組治療前后圣喬治呼吸疾病問卷臨床癥狀積分的變化沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg組治療前、2周、3個(gè)月后癥狀積分分別為(4.5±1.4)、(3.6±1.5)、(2.0±1.5)；對(duì)照組治療前、2周、3個(gè)月癥狀積分分別為(4.6±1.2)、(4.3±1.2)、(4.1±1.5)。沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg，組治療后積分明顯下降，差異有顯著性(P＜0.05)，對(duì)照組積分治療前后無明顯變化(P＞0.05)。

6 討論

我院慢性阻塞性肺疾病的患者門診和住院的人次相對(duì)比較多，根據(jù)TOECH歷時(shí)5年的研究，沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治療組主要觀察終點(diǎn)死亡率較對(duì)照組明顯降低，次要終點(diǎn)在減少急性加重率、改善健康狀況、延緩肺功能下降速率都較對(duì)照組明顯。我院選擇的病例是中、重度的COPD患者，第一秒用力呼氣容積用力肺活量(FEV1／FVC＜70%，30%＜FEV1／預(yù)計(jì)值百分比＜80%，從門診和住院病人的統(tǒng)計(jì)看，沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治療組在COPD治療中FEV1／預(yù)計(jì)值%、FEV／FVC%等值均較對(duì)照組無論是急性期還是穩(wěn)定期都明顯好轉(zhuǎn)，有顯著性差異(P＜0.05)，兩組治療前后圣喬治呼吸疾病問卷臨床癥狀積分在2周和3個(gè)月治療組和對(duì)照組差異有顯著性(P＜0.05)。有資料顯示[3]，沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg在治療COPD上不論可以減少急性加重次數(shù)，還是在急性發(fā)作的治療上都取得明顯效果，COPD是一種多因素多機(jī)制的疾病構(gòu)成的，不斷進(jìn)展的疾病，炎癥在疾病發(fā)病進(jìn)展過程中起著核心作用。其氣流受限是不完全可逆的，造成氣流受限的可逆因素是中央和外周氣道平滑肌的收縮、支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、粘液的分泌和滲出物及運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過度。不可逆因素是氣道纖維化性狹窄、肺泡破壞使彈性回縮力減弱和肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉。研究表明[3]，吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)與吸入β2受體興奮劑(LABA)聯(lián)合使用，二者可分別作用于氣道炎癥和支氣管痙攣等不同環(huán)節(jié)，在某些環(huán)節(jié)上還具有相互協(xié)同的作用，糖皮質(zhì)激素介導(dǎo)的β2受體基因轉(zhuǎn)錄，上調(diào)細(xì)胞表面β2受體的數(shù)量，從而增加支氣管平滑肌對(duì)β2受體激動(dòng)劑的敏感性。β2受體激動(dòng)劑能夠加速糖皮質(zhì)激素受體(GRs)向細(xì)胞核的轉(zhuǎn)位，促進(jìn)激素敏感基因的轉(zhuǎn)錄，增強(qiáng)其抗炎活性,糖皮質(zhì)激素霧化吸入可以代替全身用藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期。在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療中，Barnes[4]等在一項(xiàng)為期3個(gè)月，大量的中重度COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，通過比較COPD患者支氣管粘膜活檢標(biāo)本以及誘導(dǎo)痰標(biāo)本中的炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)數(shù)量，對(duì)沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg，2次/天的進(jìn)行了研究。研究首次證明，沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)對(duì)COPD炎癥具有較廣泛的的抗炎作用。研究發(fā)現(xiàn)沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)組的CD8+、CD4+、CD45+、肥大細(xì)胞和腫瘤壞死因子(TNF-α)mRNA細(xì)胞從基線到終點(diǎn)的炎癥細(xì)胞數(shù)量變化率顯著降低。在顯著改善傳統(tǒng)的臨床終點(diǎn)指標(biāo)中，Calverley[5]、Mahler[6]、Hanania[7]等對(duì)多國參與的研究中，對(duì)中、重度COPD的病人，沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治療組與對(duì)照組相比，沙美特羅/丙酸氟替卡松能顯著改善FEV1，每例患者每年急性加重的次數(shù)減少25%，顯著提高健康狀況問卷評(píng)分，最大程度的減輕日間癥狀。Soriano[8]等在沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治療COPD降低患者所以原因死亡率上用隊(duì)列研究3年生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組治療的患者，而且，生存率比接受沙美特羅/丙酸氟替卡松以外的支氣管擴(kuò)張劑治療的對(duì)照組都高。同時(shí)也證明沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg治療組減少心血管、肺部疾病和其他原因的死亡率。

總之，慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，是引起慢性疾病和死亡的主要原因之一，患者過早地喪失勞動(dòng)能力及生活自理能力，造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。其病死率與呼吸道阻塞程度和肺功能進(jìn)行性衰退直接相關(guān)，沙美特羅/丙酸氟替卡松(舒利迭)50/500μg是治療COPD的有效藥物，對(duì)改善COPD患者的肺功能和呼吸困難癥狀、預(yù)防急性加重、降低急性加重次數(shù)、嚴(yán)重度和住院率、延緩患者肺功能下降速度、延緩疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量，降低死亡率都起到一定作用。

[1]Cali BR.Thomas NE.Anderson JA.et al Effect of phamachtherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease Result from the TORCH study[J].Am J Respir Crit Care Med J 2008,178(1):332-338.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8－17.

[3]Wedzicha JA.Calverley PMA.Seemungal TA.et al. The Prevention of Chronic Obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone or tiotropium bromide[J].Am J Respir Crit Care Med J,2008,177⑶:19-26.

[4]Hanania NA.Darken P.Horstman D.et al.The efficacy and safety of fluticasone propionate 250μg/salmeterol 50μg combined in the discus inhaler for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chest J,2003,124⑺:834-843.

[5]Soriano JB Westho J.Pride NB.et al.Survivaln in COPD patients after regular use of fluticasone propionate and saimeterol in general practice[J].Eur Respir J,2002⑷,20:819-825.

[6]Mahier DA.Wire P.Horstman D.et al.Effectiveness of fluticasone propionate and salmeterol combination delivered via the diskus device in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,166⑵:1084-1091.

[7]Hanania NA.Darken P.Horstman D.et al.The efficacy and safety of fluticasone propionate 250μg/salmeterol 50μg combined in the discus inhaler for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chest J,2003,12⑴:4:834-843.

[8]Soriano JB Westho J.Pride NB.et al.Survivaln in COPD patients after regular use of fluticasone propionate and saimeterol in general practice[J].Eur Respir J,2002,20⑶:819-825.