周賢剛 彭華斌

頸椎病是骨科門診中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中，又以頸型和神經(jīng)根型最為多見(jiàn)[1]。目前，針對(duì)頸椎病尚無(wú)特效根治方法，總的治療原則是根據(jù)患者的病情和意愿選擇藥物、康復(fù)理療或針灸等治療方法[1]，其中約有80%～90%的病人可經(jīng)正規(guī)、系統(tǒng)的綜合治療而明顯緩解或治愈[2]。由于頸椎病具有病情復(fù)雜、容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，對(duì)經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者，在有限的費(fèi)用下達(dá)到最佳治療效果是理想的選擇。因此，頸椎病治療中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)不容忽視。奇正消痛貼膏是由獨(dú)一味、棘豆、姜黃、花椒、水牛角(炙)、水柏枝等組成的藏藥制劑，具有活血化瘀，消腫止痛的功效，臨床上廣泛用于急慢性扭挫傷、跌打瘀痛、骨質(zhì)增生、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性疼痛、落枕、肩周炎、腰肌勞損和陳舊性傷痛等的治療，一般認(rèn)為其療效較好，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，但目前缺乏可靠的數(shù)據(jù)證實(shí)。本文將對(duì)奇正消痛貼膏結(jié)合牽引理療治療頸型頸椎病的療效和成本進(jìn)行分析，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中“頸型頸椎病”[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：(1)癥狀：主訴頭、頸、肩疼痛等異常感覺(jué)并伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)。排除非頸椎退行性病變所致頸肩部疼痛，如落枕、肩周炎、風(fēng)濕性纖維組織炎等；(2)X線片顯示：頸椎曲度改變、不穩(wěn)或骨贅形成、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化；(3)疼痛評(píng)價(jià)方法：采用視覺(jué)模糊評(píng)分法(visual analogy scale，VAS)[4]對(duì)患部疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法為：在一把標(biāo)有0～10cm刻度的疼痛尺上讓患者標(biāo)示自己疼痛的程度，0表示無(wú)痛，10表示極痛。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]

具有上述典型癥狀，VAS評(píng)分≥4分且自愿接受治療者，可作為試驗(yàn)病例納入。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

(1)年齡18歲以下或65歲以上，妊娠或哺乳期婦女，對(duì)藥物過(guò)敏者；(2)合并心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者，精神病患者；(3)凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判斷患者；(4)VAS評(píng)分＜4分者。

1.4 一般資料

全部病例來(lái)源于2007年1月～2008年3月收治的門診患者，共130例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各65例。所有患者治療前均行頸椎側(cè)位、雙斜位X線攝片檢查，確診為頸型頸椎病。兩組病例的性別、年齡、VAS評(píng)分等一般資料比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明兩組基線一致，兩組患者治療依從率均為100%，具有可比性(見(jiàn)表1)。

2 方法

2.1 治療方法

治療組：(1)奇正消痛貼膏治療，清潔患部皮膚，揭開(kāi)奇正消痛貼膏(國(guó)藥準(zhǔn)字Z54020113，西藏奇正藏藥股份有限公司生產(chǎn))塑料薄膜，將小袋內(nèi)的潤(rùn)濕劑均勻涂在中間藥墊表面，敷于頸部疼痛處，輕壓貼膏周邊使膠布貼實(shí)，每張藥貼貼敷24h，每3d貼一貼，共貼6貼。(2)牽引理療，①頸椎電動(dòng)牽引[1]：患者取坐位，頭前屈15°左右，初始牽引力量為病人體重(kg)的10%，再根據(jù)患者體質(zhì)及頸部肌肉狀況逐步增加，最大不超過(guò)體重的20%，每牽引2min間歇1min，共30min，1次/d。②低頻脈沖調(diào)制中頻電療[1]：根據(jù)患者頸肩部疼痛不適情況，電極板予頸后并置或頸肩、肩背、患側(cè)上肢斜對(duì)置，調(diào)節(jié)輸出電流強(qiáng)度，以患者感覺(jué)舒適又能耐受為度，20min/次，1次/d。③超短波治療[1]：采用頻率為27.12MHz的連續(xù)波，患者取仰臥位，將大小為9cm×12cm的硅橡膠電容電極板前后對(duì)置于患者頸椎部，調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度，以患者有微熱感覺(jué)為度，20min/次，1次/d。

上述治療方法7天為一療程，療程之間間隔2天，均治療三個(gè)療程后評(píng)定療效。在治療過(guò)程中，不得使用其他藥物或治療方法。

對(duì)照組：除了不給予奇正消痛貼膏治療外，其余同治療組。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

(1)臨床痊愈：疼痛等癥狀消失，VAS評(píng)分減少≥95%；(2)顯效：疼痛等癥狀基本消失，70%≥VAS評(píng)分減少＜95%；(3)有效：疼痛等癥狀有所減輕，30%≥VAS評(píng)分減少＜70%；(4)無(wú)效：疼痛等癥狀無(wú)改變，VAS評(píng)分減少＜30%。

2.3 治療成本的確定

本研究的病例均為門診患者，因此，直接成本中除藥費(fèi)外，掛號(hào)費(fèi)以及往返就診路費(fèi)等其它費(fèi)用均可視為零或等同零，間接成本也可視為零，但隱性成本難以計(jì)算。另外，本研究中無(wú)不良反應(yīng)，故無(wú)不良反應(yīng)產(chǎn)生的費(fèi)用，總成本即藥費(fèi)和理療費(fèi)。藥物費(fèi)用按照物價(jià)部門核準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)收取。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查資料經(jīng)Excel2003平行雙錄入后，采用SPSS 13.0 for Windows軟件分析。對(duì)研究對(duì)象的基本特征、療效和治療成本做一般描述，并進(jìn)行兩組間療效比較；進(jìn)一步進(jìn)行成本效果分析，計(jì)算并比較兩組成本效果比(C/E)及增量效果比(C/E)；根據(jù)藥費(fèi)的增加或減少進(jìn)行敏感性分析；根據(jù)本研究標(biāo)準(zhǔn)納入的頸型頸椎病患者，經(jīng)本文所述方法治療后，最有可能的結(jié)局是痊愈或顯效，因此，這里將痊愈＋顯效(顯效率)作為療效評(píng)價(jià)依據(jù)。計(jì)算公式為：成本效果比(C/E)＝治療成本(C)/顯效率(E)，增量成本效果比(C/E)＝兩組治療成本之差(C)/兩組顯效率之差(E)。

表2 兩組病例總體療效比較[n(%)]

3 結(jié)果

3.1 兩組病例總體療效比較見(jiàn)表2

由上表可知，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，Z值為-2.646，P＝0.008，按α＝0.05水準(zhǔn)，可以認(rèn)為兩組總體療效分布不同，療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組顯效率分別為87.69%和70.77%，x2＝5.656，P＝0.017，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療中未發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)。

3.2 治療成本

我院(二甲級(jí)醫(yī)院)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：奇正消痛貼膏13.2元/貼；頸椎電動(dòng)牽引15元/次；低頻脈沖調(diào)制中頻電療9元/次；超短波治療5.5元/次。最終治療組與對(duì)照組的平均費(fèi)用分別為698.7元和619.5元。

3.3 成本效果分析

以顯效率作為效果指標(biāo)，治療組與對(duì)照組的成本效果比(C/E)分別為796.8和875.4，兩者差值為78.6，兩組比值0.91，即在達(dá)到相同的顯效率時(shí)，治療組比對(duì)照組節(jié)省78.6元，費(fèi)用僅為對(duì)照組的91%。以對(duì)照組為基準(zhǔn)，增量成本效果比(C/E)為468.1，兩組的斜率(見(jiàn)圖1)較大，表明治療組與對(duì)照組相比，增加一定的藥物(奇正消痛貼膏)治療成本，所增加的療效明顯，每增加1%的顯效率僅比對(duì)照組多用4.68元，且顯效率還將隨藥物治療費(fèi)用的增加而呈線性增加。

3.4 敏感性分析

表1 兩組病例一般資料比較

表3 兩組敏感性分析

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量通常較難準(zhǔn)確地測(cè)量出來(lái)，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏移，而且每種治療方案在不同人群或醫(yī)療單位中的費(fèi)用和效果可能不同，很多難以控制的因素對(duì)分析結(jié)果都有影響，而敏感性分析可以驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對(duì)分析結(jié)果的影響程度[5]。隨著醫(yī)療制度改革的不斷深入，藥費(fèi)及其它醫(yī)療費(fèi)用必定降低。假設(shè)相關(guān)費(fèi)用上下浮動(dòng)30%，據(jù)此進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果見(jiàn)表3，對(duì)照組的成本效果比與治療組一直保持較大差距(見(jiàn)圖2)，增量成本效果比也穩(wěn)定在一個(gè)較高水平，說(shuō)明兩組的成本效果比及增量成本效果比不會(huì)隨著醫(yī)療費(fèi)用的變動(dòng)而變動(dòng)，結(jié)果比較穩(wěn)定。

圖1 兩組治療成本/效果分析

圖2 醫(yī)療價(jià)格浮動(dòng)時(shí)兩組成本效果比

4 討論

頸椎病患病率高，多發(fā)于中老年人，據(jù)報(bào)道，50歲的患病率為25%，60歲為50%[1]。頸椎病中又以頸型和神經(jīng)根型發(fā)病率最高，約占各類型的50%～60%[2]。由于頸椎病嚴(yán)重影響患者的身心健康、日常生活和工作，病人皆異?？鄲?，求治心切。緩慢的病情和急迫的求治心情會(huì)給患者帶來(lái)一定的醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)，也將給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前頸椎病的治療方法主要有手術(shù)(包括介入及微創(chuàng)手術(shù))和非手術(shù)兩大類[2]。與手術(shù)治療相比，非手術(shù)療法具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、醫(yī)療費(fèi)用低、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，其中約有80%～90%的病人可經(jīng)正規(guī)、系統(tǒng)的綜合治療而明顯緩解或治愈。有國(guó)內(nèi)專家認(rèn)為非手術(shù)治療是該病的基本療法，它不但最大限度地保存了頸椎解剖結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)的完整性，還可使絕大多數(shù)患者得到緩解治愈或長(zhǎng)期處于不發(fā)病的穩(wěn)定狀態(tài)。因此，使用療效確切、不良反應(yīng)少且費(fèi)用經(jīng)濟(jì)的非手術(shù)治療方案具有重要的臨床意義和經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。本研究根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，對(duì)奇正消痛貼膏結(jié)合牽引理療治療頸型頸椎病與單純的牽引理療進(jìn)行了療效和成本比較分析，共收集研究對(duì)象130例，按規(guī)定療程系統(tǒng)、規(guī)范的治療后，顯效率分別為87.69%和70.77%。研究過(guò)程中對(duì)試驗(yàn)對(duì)象選擇、分組、治療方法、數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析等均做了嚴(yán)格的質(zhì)量控制，所獲資料真實(shí)可信。

奇正消痛貼膏是由獨(dú)一味等藥物組成的有著鮮明民族特色的藏藥制劑，具有活血化瘀、消腫止痛的功效，臨床上除了廣泛用于急慢性扭挫傷、跌打瘀痛、骨質(zhì)增生等外，還可用于頸椎病的治療[6]。本研究顯示，奇正消痛貼膏結(jié)合牽引理療治療頸型頸椎病的顯效率為87.69%，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，這與以往研究報(bào)道的結(jié)果相近[7]。與對(duì)照組相比，療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且治療組的成本效果比明顯優(yōu)于對(duì)照組，在達(dá)到相同的顯效率時(shí)，治療組較對(duì)照組節(jié)省78.6元，治療成本是后者的91%，顯示奇正消痛貼膏結(jié)合牽引理療治療頸型頸椎病在有效提高療效時(shí)能夠節(jié)約醫(yī)療成本。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)所得到的最具成本效果的優(yōu)選方案不一定是成本最低的治療方案，增量分析就是用于評(píng)判相對(duì)較昂貴的治療方案對(duì)新增加的健康結(jié)果是否值得追加醫(yī)療成本，它比單純的成本效果比值指標(biāo)更為重要[8]。本文以單純的牽引理療為對(duì)照基準(zhǔn)，增量成本效果比(C/E)為468.1，可理解為治療組在單純牽引理療的基礎(chǔ)上加用奇正消痛貼膏，雖然增加了一定的醫(yī)療成本，但結(jié)局是每增加1%的顯效率僅比對(duì)照組多用4.68元，并且治療組的藥物費(fèi)用支出還將隨愈顯率的增加而呈線性減少。因此，就增量成本效果而言，奇正消痛貼膏結(jié)合牽引理療與單純的牽引理療相比為較優(yōu)方案。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析必須考慮結(jié)果的真實(shí)性和有效性。由于研究過(guò)程中分析數(shù)據(jù)存在不確定性，使得研究結(jié)果與真實(shí)情況往往出現(xiàn)一定的偏差，故需進(jìn)行敏感性分析[5]。本研究考慮到醫(yī)療價(jià)格上下浮動(dòng)30%，發(fā)現(xiàn)兩組的成本效果比一直保持著較大差距，且增量成本效果比也穩(wěn)定在一個(gè)較高水平，說(shuō)明研究結(jié)果相對(duì)于醫(yī)療價(jià)格不敏感，結(jié)果穩(wěn)定可靠。

本研究使用的奇正消痛貼膏為臨床上常見(jiàn)且成熟的藥物，與其他治療方法如內(nèi)服中西藥相比，具有使用方便、操作簡(jiǎn)單、醫(yī)療費(fèi)用低、無(wú)副作用、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。在醫(yī)療費(fèi)用和資源有限的情況下，篩選出療效可靠、安全、成本效果比理想的治療藥物，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果表明：奇正消痛貼膏結(jié)合牽引理療治療頸型頸椎病在療效、治療成本等方面均令人滿意，其在臨床上推廣應(yīng)用將獲得良好的治療效果。

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