李峰

間歇性外斜視是介于外隱斜和外斜視之間的一種斜視，其特點是在精神不集中，疲勞或長時間近距離閱讀后轉(zhuǎn)變成顯性外斜視。間歇性外斜視的發(fā)生可使已形成的雙眼視覺功能遭到破壞，導致產(chǎn)生一系列的視覺和知覺紊亂，發(fā)生視網(wǎng)膜異常對應及抑制。其治療的最終目的是希望建立雙眼單視功能和正常的視網(wǎng)膜對應。我們對本院56例間歇性外斜視術(shù)后患者進行了隨診觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

2005年～2008年在本院住院期間行間歇性外斜視手術(shù)治療的患者96例，我們隨診了其中的56例，男27例，女29例，年齡4～49歲，隨診時間為8個月～4.5年，平均3.2年。本組患者均符合部分時間為正位，但1天中在一定時間呈顯斜狀態(tài)，斜視角＞20°。手術(shù)前均經(jīng)詳細詢問病史和常規(guī)體格檢查，手術(shù)前后用三棱鏡遮蓋法，視野弓法，同視機檢查斜視度，AC/A比值及視網(wǎng)膜對應情況，并通過同視機及立體視覺檢查圖對56例隨診患者進行了雙眼視覺檢查。所有患者均行外直肌后徙或內(nèi)直肌縮短術(shù)，術(shù)中并對A-V現(xiàn)象予以矯正。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)年齡與雙眼視覺恢復率的關(guān)系 本組56例患者中，年齡4～49歲，年齡越小，術(shù)后雙眼視覺恢復率越高。統(tǒng)計學分析表明，4～7歲組雙眼視覺恢復率最高，與8～13歲組之間差異有高度顯著性(P＜0.01)，8～13歲組與14～17歲組差異有顯著性(P＜0.05)，14～17歲組與18歲以上組之間差異無顯著性(P＞0.05)。

表1 手術(shù)年齡與雙眼視覺恢復率的關(guān)系

2.2 術(shù)前患者有無融合功能與術(shù)后雙眼視覺的關(guān)系 術(shù)前患者有無融合功能對術(shù)后雙眼單視功能狀況至關(guān)重要。術(shù)前通過同視機檢查，I級片查具有同時視功能，II級片查有融合點及很小的融合范圍者21例，術(shù)后16例建立了正常的三級功能，總恢復率為76%。而術(shù)前不具有同時視功能者32例，術(shù)后僅8例建立了三級功能，總恢復率為25%，兩組差異有高度顯著性(P＜0.01)。

2.3 術(shù)后同視機訓練對建立雙眼單視功能的影響 我們對23例患者手術(shù)后進行同視機訓練，訓練前只有5例具有融合功能，訓練后4例獲得了立體視。還有11例術(shù)前無融合功能，通過訓練，建立了雙眼單視功能，恢復率為68%，未進行同視機訓練者，雙眼單視功能恢復率僅為12%，兩者差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

雙眼視覺是一個外界物體的形象分別落在兩眼視網(wǎng)膜的對應點上，神經(jīng)興奮沿視覺知覺系統(tǒng)傳入大腦，大腦高級中樞將來自兩眼的視覺信號分析綜合，形成一個完整的具有立體感知覺印象的過程[1]。本資料表明，間歇性外斜視(斜視角＞20°)，經(jīng)手術(shù)矯正后，雙眼視覺功能的恢復與患者手術(shù)年齡及術(shù)前融合功能的有無及術(shù)后是否盡早進行了積極的功能訓練等因素密切相關(guān)。

一般認為，在諸多因素中，斜視對建立立體視的影響最大[2]。而且，斜視發(fā)生得越早，建立立體視的預后越差。這主要是由于人類的雙眼視覺從嬰幼兒時期就開始發(fā)育。所以，斜視發(fā)病在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期抑或在其后，預后是大不相同的。本組病例的多數(shù)(85%)發(fā)病是在3～6歲。通過手術(shù)及訓練，最終取得了75%的功能治愈。

在手術(shù)時機的選擇上，學者們意見尚不一致。一種意見是強調(diào)早期手術(shù)，推遲手術(shù)可使間歇性外斜視轉(zhuǎn)為恒定性外斜，不利于雙眼單視功能建立[3]，大多數(shù)成年人術(shù)后，即使眼位得到矯正，亦不能恢復正常雙眼單視功能[4]。另一種意見不主張早期手術(shù)，認為間歇性外斜視可控制正位，所以有雙眼單視，術(shù)后也容易恢復雙眼單視，故可觀察數(shù)年[5]。本研究結(jié)果表明，年齡越小術(shù)后雙眼視覺恢復率越高。幾乎所有學齡前兒童術(shù)后均恢復了雙眼視覺功能，在術(shù)后進行同視機訓練的觀察中也表明，年齡越小，恢復雙眼單視功能例數(shù)越多，訓練時間越短。此外，對學齡患兒早期手術(shù)，可改善由于間歇性外斜視造成的肌性疲勞不適癥狀。所以，間歇性外斜視應早期手術(shù)。

融合是指大腦能夠綜合來自兩眼的相同物象，并可在知覺水平上形成一個完整印象的能力，這是在具有雙眼同時知覺基礎(chǔ)上，能把落于兩個視網(wǎng)膜對應點上的物象融合為一個完整印象的功能。間歇性外斜視患者術(shù)前有無融合功能對術(shù)后能否恢復雙眼單視至關(guān)重要。部分間歇性外斜視患者在日常生活中雖然能控制正位，但并非具備有正常、完善的雙眼單視功能，其雙眼正位只是通過周邊融合而已。

間歇性外斜視為消除復視及混淆的干擾，可以發(fā)生異常視網(wǎng)膜對應或抑制，在手術(shù)矯正眼位后，應積極通過矯正訓練糾正異常視網(wǎng)膜對應，如通過同視機訓練，使其物象不斷刺激雙眼視網(wǎng)膜對應成分，使一些患者重新建立正常視網(wǎng)膜對應，恢復雙眼單視功能。

[1]赫雨時.斜視[M].天津:天津科技出版社,1982:26-27

[2]甘曉玲.斜視與立體視覺[J].中華眼科雜志,1990,26:29.

[3]劉家琦.第四屆國際斜視學會議見聞[J].中華眼科雜志,1985,21:73.

[4]于鋼.間歇性外斜視手術(shù)治療的探討[J].中華眼科雜志,1989,25:279.

[5]張方華.世界斜視及弱視研究的動向[J].國外醫(yī)學眼科分冊,1980,157:23.