楊軍

肩關(guān)節(jié)后脫位臨床并非罕見, 但誤診率高達(dá)60%～79%[1]。臨床診治中未能仔細(xì)體檢及詢問病史或因認(rèn)識不足才可能發(fā)生誤診、漏診。筆者自2004年1月～2009年7月共收治肩關(guān)節(jié)后脫位10例，結(jié)合文獻(xiàn)并總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)對其分類及診治體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者10例，男性7例，女性3例；年齡35～73歲。10位肩關(guān)節(jié)后脫位患者中右肩7例，左肩3例。致傷原因:騎車摔傷5例，車禍致傷2例, 肩部直接受撞擊致傷1例,工作中損傷2例。合并傷：肱骨大小結(jié)節(jié)骨折2例，肱骨外科頸粉碎性骨折2例。脫位類型：肩峰下型7例，岡下型1例，盂下型2例。傷后到就診時間為0.5h～30d。

1.2 臨床表現(xiàn) ①局部疼痛：除4例合并骨折者疼痛較劇外,其余患者疼痛均不如前脫位劇烈。②局部表現(xiàn)：肩峰下型及岡下型患肩前側(cè)平坦，后側(cè)隆起，喙突向前特顯，于肩峰后下方可觸及隆起的肱骨頭，并壓痛；無方肩畸形。盂下型患者肱骨頭于盂下可觸及，肩外展位時可于腋下看到隆起的肱骨頭，方肩畸形明顯。③體位與功能：上臂均取于前屈、內(nèi)旋位;4例合并骨折者因疼痛劇烈，肩關(guān)節(jié)活動完全障礙；另6例尚可主動小幅度前后活動，被動外展＞60°、前屈＞90°，主動內(nèi)旋多無明顯障礙，主動及被動外旋均完全障礙。無明顯彈性固定，Dugas征陰性。④9例前臂外側(cè)及手的橈背側(cè)存在皮膚擦傷。

1.3 X線表現(xiàn) 10例首診時攝肩關(guān)節(jié)前后位X線片示:①肩峰下型及岡下型者肱骨頸不呈顯，大結(jié)節(jié)與肱骨頭重疊，小結(jié)節(jié)在內(nèi)側(cè)顯示。7例肱骨頭與大小結(jié)節(jié)輪廓呈“葫蘆”狀影(圖1a、2a、3b)。2例合并肱骨外科頸及大小結(jié)節(jié)粉碎性骨折者，骨折端有明顯移位。7例肩峰下型者，肱骨頭的內(nèi)緣與肩胛盂后唇重疊影減少；肱骨頭內(nèi)緣與肩胛盂前唇的間距增寬，大于6mm(6～16mm)，兩者失去了平行關(guān)系，呈“v”形(圖2a、3b)。1例岡下型者, 肱骨頭內(nèi)緣與肩胛盂前唇的間距縮小至1mm(圖1a)，肱骨頭明顯越過肩峰角內(nèi)緣。②2例盂下型者肱骨頭位于肩胛盂下方，肱骨頭內(nèi)旋位，側(cè)位示肱骨頭面向肩胛盂后方。4例加攝穿胸肩關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，顯示肱骨頭移向肩胛盂后方，Moloney線中斷。2例加攝肩胛骨正位X線片，顯示肩胛盂與肱骨頭有重疊影(圖1b)。

附：典型病例X線片

圖1 張某，男，46歲，騎摩托車摔傷。

1.4 治療方法 手法復(fù)位8例，其中2例合并大小結(jié)節(jié)骨折者在臂叢麻醉下復(fù)位。2例合并肱骨近端四部分骨折，行切開復(fù)位三葉草型鋼板內(nèi)固定術(shù)，其中1例輔以鋼絲張力帶固定(圖1c、2b)。1例陳舊性脫位，系高齡患者，因就診時無明顯疼痛而拒絕手術(shù)治療。①肩峰下型患者手法復(fù)位方法：患者取坐位，助手站在患者健側(cè)的側(cè)面，用雙手分別經(jīng)前后側(cè)環(huán)抱于患側(cè)腋部，并向健側(cè)作牽拉。術(shù)者雙手握住患肢前臂，使其屈肘90ο，在患肩外展60ο、前屈和內(nèi)旋下作持續(xù)牽引，并逐漸加大內(nèi)旋角度，同時完成后伸和內(nèi)收。在此過程中多有肱骨頭復(fù)位的彈響感, 隨后外旋肩關(guān)節(jié), 固定于外展30ο、外旋位。②盂下型患者手法復(fù)位方法：單人復(fù)位法，以右側(cè)為例，患者取坐位，術(shù)者右手握住患肢上臂下段的前側(cè)，患者前臂在屈肘90°下置于術(shù)者的前臂和軀體處。術(shù)者在患側(cè)上臂外展和后伸下作持續(xù)牽引，同時漸漸內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，并逐漸加大肩關(guān)節(jié)外展角至155ο位；同時左手置于患肩后上方，虎口貼于腋窩后緣，拇指壓住腋窩后下方的肱骨頭，并向前上推壓；余四指向下壓住右肩背部，以穩(wěn)定肩胛骨；當(dāng)感覺到肱骨頭明顯上移時，術(shù)者右手移至患者前臂近端前方，牽引前臂的同時使患者上臂逐漸前屈外旋內(nèi)收，在此過程中有肱骨頭復(fù)位的彈響感，固定于外展30ο、外旋位。術(shù)后3～4周去除外固定，逐漸做功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組隨訪10例，時間2～65個月。7例手法復(fù)位者，無復(fù)發(fā)，無疼痛，活動功能基本正常，X線無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，UCLA評分34～35分。2例切開復(fù)位，輕度疼痛，輕微功能受限，X線無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，UCLA評分25～27分。1例無治療者，疼痛不明顯，外旋受限較明顯，其他方向上的活動稍受限，UCLA評分29分。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷類型 ①由前向后直接撞擊于肱骨頭引起，此類相對少見，本組有1例。②由同側(cè)臂部傳至肩部的間接暴力所致，本組有9例，摔倒時患肢屈肘下，上臂呈外展、前屈和內(nèi)旋位，前臂外側(cè)及手的橈背部直接著地，故該處常有明顯皮膚擦傷。③有少數(shù)是由電擊、癲癇發(fā)作或電休克所致的肩關(guān)節(jié)后脫位[2]，本組無此類患者。

3.2 脫位類型 根據(jù)肱骨頭脫出后的位置分為三型：①盂下型，肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂下方，此類少見。②岡下型，肱骨頭位于肩胛岡下，亦少見。③肩峰下型，肱骨頭位于肩峰下方，關(guān)節(jié)面朝后，位于肩胛盂后方，此類最常見[3]。

圖2 周某，男，32歲，車禍外傷。

3.3 臨床表現(xiàn) ①疼痛相對較輕,不如前脫位劇烈。②患側(cè)上臂常處于內(nèi)旋、外展和前屈位，且常用健側(cè)手握住患肢牽向胸前，使患肩向健側(cè)傾斜。此與前脫位相反，為該創(chuàng)傷較特有的體位。③肩峰下型及岡下型患肩無方肩畸形，喙突處異常突起, 而肩前側(cè)平坦，肩峰后下方隆起并可觸及脫位的肱骨頭形態(tài)(見圖3a)。肥胖者或肩部腫脹明顯時，需與健側(cè)對比，仍有明確表現(xiàn)。盂下型患者方肩畸形明顯，肱骨頭于盂下可觸及，肩外展位時可于腋下看到隆起的肱骨頭。④患肩外旋均嚴(yán)重障礙。體檢時屈肘90°作肩外旋，常旋至中立位時很難繼續(xù)外旋。

3.4 影像學(xué)特征 ①肩關(guān)節(jié)前后位X線片見肱骨頭極度內(nèi)旋，肩峰下型者肱骨頭與肩胛盂后唇重疊影明顯減少；肱骨頸不顯示，大結(jié)節(jié)與肱骨頭重疊，小結(jié)節(jié)顯示在內(nèi)側(cè)，肱骨頭與大小結(jié)節(jié)輪廓呈“葫蘆”狀影。盂下型者肱骨頭位于肩胛盂下方，呈內(nèi)旋位(圖4a)。②在穿胸位肩關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上，可見肱骨頭移向肩胛盂后方；Moloney線有中斷，肩峰下型及岡下型者頂端變尖銳(見圖1c、2b)。③肩胛骨正位X線片，可見肱骨頭與肩胛盂必有重疊影(圖1b)。

3.5 治療選擇 對于3周內(nèi)的單純肩關(guān)節(jié)后脫位者，可行閉合復(fù)位。無合并肱骨骨折者可直接手法復(fù)位，合并肱骨大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折時宜在滿意麻醉下復(fù)位，避免復(fù)位時造成肱骨上端更嚴(yán)重的骨折。在肱骨上端存在明顯骨折而無移位時，在做手法復(fù)位的同時要做好手術(shù)復(fù)位的準(zhǔn)備。肱骨近端骨折有明顯移位時,應(yīng)選擇手術(shù)治療。

圖3 俞某，男，68歲，車禍外傷。

圖4 張某，女，58歲，工作中損傷。

3.6 復(fù)位注意點 ①對3周內(nèi)的肩關(guān)節(jié)后脫位患者可行閉合復(fù)位。無合并肱骨骨折者可直接手法復(fù)位，合并肱骨大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折時宜在滿意麻醉下復(fù)位，避免復(fù)位時造成肱骨上端更嚴(yán)重的骨折。在肱骨上端存在嚴(yán)重骨折時，要作手法和手術(shù)復(fù)位兩手準(zhǔn)備。②肩峰下型及岡下型手法復(fù)位操作其方向與前脫位Kocher復(fù)位法相反，復(fù)位原理兩者大致雷同。先按受傷機(jī)制重現(xiàn)脫位時傷肢的體位，如間接外力受傷者，其患肢屈肘90ο，在患肩外展60ο和前屈、內(nèi)旋下作持續(xù)牽引，使肱骨頭中心與肩胛盂后唇的間距縮至最小。在牽引同時將患肢上臂頂于助手手背，形成肱骨頭向前上方復(fù)位的杠桿支點，利于抵抗軟組織的牽拉阻力。③盂下型者，先將肱骨頭提拉至肩胛盂水平，外展155ο位時肩周肌肉均處于放松狀態(tài)又重現(xiàn)了脫位時傷肢的體位，最易將肱骨頭拉升并內(nèi)旋，以術(shù)者拇指作支點，上臂逐漸前屈外旋內(nèi)收。④手法復(fù)位切忌粗暴, 尤其高齡者和伴有骨折者。

[1]Matsen FAIII,Titelman RM,Lippitt SB,et al.Glenohumeral instability.In:Rockwood CA Jr,Matsen FAIII,Wirth MA,et al.The shoulder[M],3rd.Philadelphia:Saunders,2004:655-794.

[2]孫獻(xiàn)武,于蘭先,楊茂清,等.肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷與治療[J].中醫(yī)正骨,1997,9(5):3－5.

[3]郭三忠.肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷[J].中國骨傷,2004,17(5):28.