杜福文 黃麗華 林暉 杜福亮

我院神經(jīng)內(nèi)科從2000年12月～2009年5月應(yīng)用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血420例，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組420例患者，其中男性281例，女性139例，年齡40～90歲，平均年齡(56.3±14.8)歲；均有高血壓病史；手術(shù)時(shí)間窗：＜6h32例，6～12h257例，12～24h111例，＞24h20例。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛239例，嘔吐162例，失語174例，呼吸困難67例，癲癇發(fā)作27例，中樞性高熱38例，神志清醒110例，嗜睡74例，淺昏迷119例，中昏迷77例，深昏迷40例，一側(cè)瞳孔散大95例，雙側(cè)散大12例，單癱23例，偏癱312例，四肢癱9例，肌力0～Ⅰ級(jí)174例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)186例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)60例，腦膜刺激征陽性114例，排尿障礙171例。臨床分級(jí)：Ⅰ級(jí)63例，Ⅱ級(jí)98例，Ⅲ級(jí)142例，Ⅳ級(jí)105例，Ⅴ級(jí)12例。

1.3 頭顱CT檢查 殼核出血289例，腦葉出血74例，出血量20～40ml52例，41～60ml164例，61～80ml106例，81～100ml37例，＞100ml4例；丘腦出血42例，小腦出血15例，出血量10～20ml 10例，21～40ml33例，41～60ml12例，＞61ml2例；破入腦室96例，中線結(jié)構(gòu)明顯移位102例。

1.4 治療方法 420例均根據(jù)CT片直接確定血腫中心在頭表最近的投影位置，頭皮貼適當(dāng)?shù)慕饘贅?biāo)記物，在CT掃描下，利用光柵和金屬標(biāo)記物進(jìn)一步精確定位，測(cè)定出血腫中心到穿刺點(diǎn)的距離；常規(guī)消毒和局麻，選用適合長(zhǎng)度的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆驅(qū)動(dòng)下鉆透顱骨穿過硬腦膜(進(jìn)針方向要避開側(cè)裂區(qū)血管、靜脈竇及重要功能區(qū))，拔出金屬針芯，放入鈍頭塑料針棒，緩慢旋轉(zhuǎn)把針體插進(jìn)血腫腔，拔除針棒即見陳舊性血液流出，擰上蓋帽，側(cè)孔接引流管，用5ml注射器緩慢抽吸血腫，清除血腫量50%～60%，應(yīng)用針形血腫粉碎器對(duì)血腫進(jìn)行粉碎，最后注入尿激酶2萬～3萬U，夾管保留4h開放引流；每天沖洗2次，連續(xù)3～5d，復(fù)查CT血腫全部或基本清除后拔針。合并明顯腦室積血或／和梗阻性腦積水，同時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室引流。本組單純血腫清除術(shù)348例，血腫清除術(shù)+側(cè)腦室外引流術(shù)72例；單針穿刺309例，雙針穿刺84例，三針穿刺27例。術(shù)后常規(guī)使用20%甘露醇脫水、腦細(xì)胞保護(hù)劑、監(jiān)控血壓、控制血糖、防治并發(fā)癥和全身支持治療等。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察術(shù)后再出血和并發(fā)癥情況；術(shù)后28d按第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的療效標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行臨床療效評(píng)定，顯效＝基本治愈+顯著進(jìn)步，有效＝基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步；術(shù)后3個(gè)月按生活能力(ADL)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行病殘?jiān)u定。

2 結(jié)果

術(shù)后28d臨床療效見表1；術(shù)后存活369例，3個(gè)月能隨訪360例，ADL分級(jí)評(píng)定：ADL1～3級(jí)295例占70.2%，ADL4～5級(jí)74例占17.6%，術(shù)后再出血58例，占13.8%；術(shù)后并發(fā)肺部感染74例占17.6%，上消化道出血55例占13.1%，急性腎功能衰竭22例占5.2%。

3 討論

3.1 微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的療效 高血壓性腦出血常見且病死率及致殘率高，目前尚缺乏理想的治療方法，內(nèi)科保守治療死亡率達(dá)40%～50%，大量出血病死率更高，病殘程度嚴(yán)重；傳統(tǒng)外科手術(shù)治療即使是在嚴(yán)格控制適應(yīng)證的情況下病死率仍在20%～30%，總有效率在50%～60%，重殘率占30%～40%。近年來國內(nèi)廣泛開展微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床研究，結(jié)果表明，本法較內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療效果好，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告病死率為10%～15%，總有效率在75%～85%，術(shù)后生存者3個(gè)月ADL1～3級(jí)占70%～80%，ADL4～5級(jí)占15%～20%；術(shù)后再出血率和傳統(tǒng)外科手術(shù)治療相似而并發(fā)癥明顯減少(肺部感染22%vs60%，上消化道出血10%vs21%，急性腎功能衰竭4%vs11%[3])。本組較大樣本觀察顯示，總有效率為80.7%，病死率為12.1%，術(shù)后生存者3個(gè)月ADL1～3級(jí)為70.2%，ADL4～5級(jí)為17.6%，術(shù)后再出血率為13.8%，術(shù)后并發(fā)肺部感染、上消化道出血和急性腎功能衰竭分別為17.6%、13.1%和5.2%，與文獻(xiàn)報(bào)告相似。結(jié)果表明，微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血能顯著提高臨床療效，改善生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低死亡率和病殘率。

3.2 微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的優(yōu)點(diǎn) 微創(chuàng)血腫清除術(shù)是賈寶祥等[4]研發(fā)的一項(xiàng)新技術(shù)，其基本原理是使用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆驅(qū)動(dòng)下快速建立特殊的工作硬通道，應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)，對(duì)血腫進(jìn)行抽吸、粉碎、液化、引流以達(dá)到有效清除血腫的目的。與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，其主要優(yōu)點(diǎn)是：①手術(shù)適應(yīng)證寬，不受年齡、病情、全身情況、麻醉等嚴(yán)格限制；②手術(shù)損傷小，病人在治療過程僅受一次性3mm直徑的針道創(chuàng)傷，避免了外科手術(shù)因復(fù)雜的操作和全麻的影響對(duì)腦組織再度的損傷，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)；③特殊的工作通道能較快、有效地引流血腫，縮短術(shù)程時(shí)間，減輕腦水腫和減少并發(fā)癥的發(fā)生；④穿刺針與顱骨緊密固定，引流系統(tǒng)密封性好，不容易并發(fā)顱內(nèi)感染；⑤手術(shù)操作簡(jiǎn)單，極大地簡(jiǎn)化了清除顱內(nèi)血腫的過程，技術(shù)水平和設(shè)備條件要求不高，容易開展，治療費(fèi)用低，符合我國國情。我院神經(jīng)內(nèi)科從2000年開始應(yīng)用本技術(shù)，取得了較好的臨床效果，進(jìn)一步證實(shí)了它的實(shí)用價(jià)值。

3.3 微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī) 微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血適應(yīng)證較寬，除腦動(dòng)脈瘤外無絕對(duì)禁忌證，血腫大小和臨床分級(jí)是選擇手術(shù)的重要依據(jù)。我們認(rèn)為：殼核和腦葉出血＞20ml，丘腦出血和小腦出血＞10ml，臨床分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，適宜采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療；血腫量＞100ml，迅速血腫清除困難，治療效果差，應(yīng)采取外科手術(shù)為宜。手術(shù)時(shí)機(jī)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在發(fā)病后6～12h的時(shí)間窗內(nèi)較好；超早期手術(shù)血腫尚不穩(wěn)定，容易再出血，危險(xiǎn)性增加；過遲手術(shù)因繼發(fā)性腦損害，影響功能恢復(fù)。從本組資料看，血腫量＞100ml 4例，死亡3例，植物人狀態(tài)1例；病后6h內(nèi)手術(shù)再出血率高，12h內(nèi)手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)定重殘減少。

表1 患者術(shù)后28d臨床療效

[1]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)及臨床功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-383.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:686－687.

[3]黃建斌,劉勝初.CT定位錐顱碎吸術(shù)與開顱術(shù)治療高血壓性腦出血的對(duì)比研究[J].新醫(yī)學(xué),2003,34(3):180-181.

[4]賈保祥,孫仁泉,顧征.穿刺射流及液化技術(shù)治療高血壓腦出血的初步報(bào)告[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1996,22(4):233-235.